为全面落实《关于开展家庭医生式服务试点工作的通知》（粤卫〔2013〕73号）、《广东省城乡家庭医生式服务试点工作实施方案（2014—2016年）》（粤卫办〔2014〕24号）、《中山市人民政府2016年政府工作报告》及《关于印发中山市社区卫生家庭医生式服务工作实施方案（试行）的通知》（中卫计〔2014〕127号）等文件要求，探索建立家庭医生式的新型医疗保健服务模式，促进社区卫生服务走近家庭，贴近居民，更好地为辖区居民提供基本医疗和公共卫生服务，结合我区实际，特制定本方案。
　　一、指导思想
　　家庭医生式服务是以全科医生为主体、全科医生团队为依托，以社区为范围、家庭为单位，通过与居民签订一定期限的服务协议，建立相对稳定的契约服务关系，将服务责任落实到全科医生团队和全科医生个人的形式，为家庭成员提供主动、连续、协调、方便、个性化的综合性服务。进一步转变社区卫生服务理念和模式，更加充分地体现社区卫生服务团队的优势和特点，不断延伸和深化“六位一体”服务，引导更多的居民到社区就诊，逐步建立起基层首诊、分级诊疗、双向转诊的良好就医秩序。
　　二、组织领导机构
　　成立东区社区卫生家庭医生式服务工作领导小组
　　组　长：陈远旋（区办事处副主任）
　　副组长：卢丽华（区卫计局局长）
　　成　员：左涛（人社分局）、林翠娴（社会事务局）、何翠华（财政分局）、袁秀清（妇联）、严炳权（公安分局）、黄锡强（卫计局）、梁家荣（团工委）、欧冬梅（社区卫生服务中心）及各社区居委会主任。
　　领导小组办公室设在区卫计局，由黄锡强兼任办公室主任，欧冬梅兼任办公室副主任，联络员：黄松林（社区卫生服务中心医生），电话：89880988。 　　
　　三、工作原则
　　（一）坚持以居民健康为中心。要紧紧围绕居民健康，开展家庭医生式服务，对社区居民及其家庭进行健康管理，满足社区居民基本的医疗和公共卫生服务需求。
　　（二）坚持充分告知，自愿签约。通过广泛宣传，使全体辖区居民了解社区卫生服务机构地点、服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生式服务概念。尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订服务协议（协议书参考样式见附件1），开展家庭医生式服务。
　　（三）坚持突出重点，全面覆盖。根据实际服务能力，首先以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、残疾人、慢性病患者为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。到2016年底，基本实现家庭医生式服务模式在全区范围内普及。
　　（四）坚持规范服务，强化考核。根据社区卫生服务工作要求，结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。将家庭医生式服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入对机构、团队及个人的考核内容。
　　（五）坚持政府主导、部门协作、社会参与。政府重视和支持，加强部门协作，加大宣传力度，形成家庭医生式服务的良好社会氛围。
　　四、工作目标
　　按照省市的统一部署，必须重视对65岁以上老年人、0—6岁儿童、孕产妇等重点人群的签约和服务工作，把握重要节点，抓紧推进各项工作。
　　2016年第一季度，与重点人群签约率不低于15%；
　　2016年第二季度，与重点人群签约率不低于30%；
　　2016年第三季度，与重点人群签约率不低于40%；
　　2016年第四季度，与重点人群签约率不低于50%。
　　五、工作内容
　　（一）服务对象。
　　家庭医生式服务以辖区居民（常住人口）为服务对象。各社区卫生服务机构根据实际服务能力，首先以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者、残疾人等人群为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务，逐步向全人群覆盖。
　　（二）服务项目。
　　1．家庭健康管理服务。以国家和省基本公共卫生服务项目为基础，为契约家庭各成员制订个性化的健康体检套餐，优先安排其在辖区基层卫生机构进行健康体检，并根据体检结果提供针对性的健康干预措施。同时，根据签约居民的年度健康管理情况进行健康分析，为续约居民提供连续性健康管理服务，并指导签约对象开展健康自我管理。
　　2．健康咨询及用药指导。为签约居民提供健康咨询、健康教育材料发放、家庭护理和家庭康复指导、用药指导以及家庭药箱管理等服务。为行动不便的签约居民提供上门访视服务。
　　3．就医预约登记服务。通过网络或电话为签约家庭提供健康咨询、预约、登记等服务。
　　4．转介转诊服务。规范转介转诊服务，如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医疗机构诊疗的患者，家庭医生要及时为契约家庭成员提供转诊网络内医学专科各级专家的转介、转诊服务，让契约家庭享受到更快捷、更方便、更专业的就诊及健康保健服务。
　　5．基本公共卫生服务。家庭医生及其责任团队要根据基本公共卫生服务项目规范，免费为签约居民提供相关的基本公共卫生服务项目（含国家和省基本公共卫生服务项目，以及本地增加的服务项目）。
　　6．基本医疗服务。为契约家庭成员提供一般常见病、多发病的诊疗服务。家庭医生要建立工作台账，每月要将门诊日志制表交由区社区卫生服务中心审核、存档。
　　以上六项服务为全区统一实施的基本服务内容，各社区卫生服务机构可根据本地实际情况，在以上基本服务内容的基础上适当增加、细化服务项目。
　　（三）服务主体。
　　家庭医生式服务以全科医生为主体，全科医生团队为依托。各社区卫生服务机构根据辖区居民实际户数，合理设置社区卫生家庭医生式服务团队，一个服务团队至少为3人，一般由全科医生、社区护士和公共卫生医生组成，全科医生是家庭医生式服务团队的责任医生。
　　家庭医生团队的全科医生原则上要求具有主治医师以上职称、职业范围为“全科医学专业”。如全科医生人手紧缺，可根据辖区全科医生资源情况，将家庭医生团队全科医生的条件放宽至接受过省级以上全科医生岗位培训或全科医生规范化培训并取得合格证的执业医师。
　　鼓励各社区卫生服务机构根据辖区居民结构和服务特色，在家庭医生式服务团队中增加妇幼医师、中医师等专科医师。鼓励区域内二级医疗机构中级以上职称的临床医师开展多点执业，在注册社区卫生服务机构辖区内承担家庭医生式服务工作。
　　（四）服务形式。
　　1．签约服务。允许居民在我区社区卫生服务中心范围内，根据自身意愿自由选择团队，建立相对固定的契约服务关系，每位居民同期只能选择一个服务团队。各社区卫生服务机构的医务人员要帮助辖区居民自主选择家庭医生式服务团队、登记注册、选择个性化的服务项目并签订服务协议。凭身份证明或户口簿、暂住证进行签约。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不应少于1—2年。期满后如需解约，需告知服务团队并签字确认，不提出解约视为自动续约。每个团队签约服务户数由各社区卫生服务机构根据实际情况确定，原则上每个家庭医生式服务团队负责600—800户家庭（或不超过2000人）。
　　2．预约服务。完善家庭医生式服务预约服务制度，开展手机预约、微信预约、电话预约等多种预约服务，为其提供优先的基本医疗和基本公共卫生服务。
　　3．上门服务。对空巢老人、行动不便并有需求的签约居民提供上门健康咨询、指导服务。区卫计局根据本辖区基层医疗机构实际服务能力，在建立健全服务制度，界定服务内容，规范服务行为的基础上，采用家庭病床的方式优先为签约的空巢老人、行动不便的居民提供基本医疗服务及临终关怀服务。
　　4．双向转诊。对超出基层医疗机构诊疗能力的，家庭医生团队责任医生应开具转诊书，通过双向转诊渠道将签约居民转往二、三级医疗机构或医联体内的上级医疗机构；二、三级医疗机构或医联体内的上级医疗机构指定专门部门负责协调转诊，保证转诊患者得到及时、合理诊治。
　　转诊对象从上级医疗机构转至基层医疗卫生机构时，上级医疗机构通过转诊渠道将患者就诊情况及时反馈患者的家庭医生团队的责任医生，后者在获得上级医疗机构诊疗信息的基础上做好随访、家庭康复指导等承接工作，保证医疗卫生服务的连续性。
　　服务主体与本地区二、三级定点医疗机构或医联体内的上级医疗机构应建立确定的转诊或帮扶关系，提供双向转诊绿色通道，规范双向转诊结算方法。
　　（五）服务费用。
　　家庭医生团队按服务合同约定的项目为签约居民提供家庭医生式服务，暂不另外向居民个人收取服务费用。相关服务费用在我区基本公共卫生服务补助经费中统筹安排列支。
　　六、工作步骤
　　2016年3—4月，优化并印发区级工作实施方案，召开区级工作培训会，全面启动家庭医生式服务工作。各社区卫生服务机构制定切合实际、具有可操作性的本单位具体实施方案和专项宣传方案，认真组织内部培训，使每一位社区卫生服务人员都熟悉家庭医生式服务工作。
　　2016—2017年，各社区卫生服务机构全面开展家庭医生式服务工作，发放配套宣传材料，广泛宣传家庭医生式服务工作；区卫计局对各机构工作开展情况进行督导巡视。
　　2018年底，实现全区有意愿接受服务的居民家庭都能享受到家庭医生式服务，家庭医生式服务制度全覆盖。
　　七、工作流程
　　（一）宣传。各家庭医生式服务团队通过多种渠道与辖区家庭取得联系，宣传和解释家庭医生式服务，充分告知并引导居民签订协议。
　　（二）签约。按照自愿原则，与愿意接受服务的家庭代表签订家庭医生式服务协议书，并存放于家庭健康档案中，共同履行协议条款。居民可根据自身健康需求，在医生建议下，选择具体所需的服务项目。
　　（三）服务。按照协议约定，各团队落实各项服务承诺，并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评。充分利用好互联网在家庭医生健康管理、家庭医生预约服务中的作用。利用微信、QQ等手机APP，通过互联网服务平台对签约服务对象提供健康咨询、健康知识普及、家庭医生式服务预约就诊等多种服务，与签约对象建立良好互动关系，方便群众，改善基本医疗卫生服务，让群众有获得感。
　　（四）评价。各团队为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进及提高。
　　（五）总结。各团队应及时填报季度报表和年度报表（详见附件2、3），并定期收集、上报工作动态。
　　八、工作要求
　　（一）高度重视，加强领导。我区在2016年将家庭医生式服务工作作为一项重要民生实事来抓。各有关单位、部门要按照方案要求落实责任，分工协作，做好工作保障，责任落实到人。要将家庭医生式服务宣传、保障、服务效果及居民满意度等，纳入对相关职能部门的绩效考核。
　　（二）深入发动，广泛宣传。要通过各种方式大力宣传社区家庭医生式服务工作，突出家庭医生式服务惠民、利民的特点，提高广大群众对家庭医生式服务的认知度和接受度。各社区卫生服务机构都要在居民易于看见的位置安装社区卫生服务团队公示牌或宣传栏，公示牌要标明团队人员姓名、联系电话、投诉电话；宣传海报张贴至楼门院门，家庭医生式服务联系卡发放至每一户家庭。做到公示牌深入社区、联系卡深入家庭、家庭医生式服务深入人心。
　　（三）加大投入，提供保障。要加大社区卫生人才队伍建设，加快补充社区卫生服务人员，逐步落实保障措施，鼓励多劳多得、优绩优酬，充分考虑医务人员工作积极性，制定可行的激励措施，为工作的顺利实施创造良好基础。
　　（四）强化培训，提高能力。要对家庭医生式服务团队进行多层面、多角度业务技术、服务理念、服务能力的培训。着力加强医患沟通技巧和全科医学服务理念的培训，改善医生的服务方式，利用规范的诊疗活动和耐心的服务态度，提高居民的信任度和满意度。
　　九、监督考核
　　（一）区卫计局将定期进行工作督导，并将督导结果纳入全区社区卫生服务工作的绩效考核，同时与基层医疗卫生机构相关经费拨付挂钩。
　　（二）区社区卫生服务中心负责把各社区卫生服务团队的签约户数、签约人数、服务落实情况、医药费用控制、服务对象满意度等工作情况纳入对各社区卫生服务机构绩效考核范围，并开展具体绩效考核工作。
　　（三）各社区卫生服务机构负责本机构社区卫生服务团队的监督和管理，按要求及时上报《东区社区卫生家庭医生式服务季报表》及《东区社区卫生家庭医生式服务年报表》，由区社区卫生服务中心定期检查督导，并在绩效工资分配、晋级晋职以及各类评先活动上，向家庭医生团队以及责任医生倾斜。
　　附件：1．中山市东区社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书（参考格式）
　　　　　2．东区社区卫生家庭医生式服务季报表
　　　　　3．东区社区卫生家庭医生式服务年报表