2022年1月4日下午，在中山108天銮2栋、3栋、4栋及地下室工程发生一起生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及《中山市人民政府办公室关于生产安全事故调查处理和有关问题的通知》（中府办〔2018〕2号）文件相关规定，东区街道办事处牵头组织，成立了由街道应急管理局、街道城管住建和农业农村局、起湾派出所、街道总工会等有关部门组成的中山天銮108项目工程“1·4”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关调查工作。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，现将事故有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）管桩运输单位：中山市南头镇骏祥装卸服务部；统一社会信用代码：92442000L213241628；类型：个体工商户；经营者：黄耀祥；组成形式：个人经营；经营场所：中山市南头镇园林路侧；注册日期：2008年02月26日；经营范围：吊车、叉车装卸服务；货运经营。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

　　（二）管桩吊卸单位：中山市平鑫机械工程有限公司；统一社会信用代码：91442000MA53CJYQ53；类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：廖华成；注册资本：人民币伍拾万元；住所：广东省中山市石岐区悦凯路6号利和豪庭二区8幢37卡（111室）；成立日期：2019年06月13日；营业期限：长期；经营范围：承接：机械设备安装工程、建筑工程；机械设备租赁；货物装卸服务；起重吊卸服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

　　（三）伤者基本信息

　　刘钦涛，男，汉族，35岁，现工作于中山市平鑫机械工程有限公司，装卸工人，住址：重庆市云阳县南溪镇，身份证号码：500235********4213。                                

　　（四）工程概况

　　总包单位：宏润建设集团股份有限公司

　　监理单位：广东中山建设监理咨询有限公司

　　专业分包单位：德瑞达（广东）建筑基础工程有限公司

　　管桩供应单位：广东宏基管桩有限公司

　　管桩运输单位：中山市南头镇骏祥装卸服务部

　　管桩吊卸单位：中山市平鑫机械工程有限公司

　　中山108天銮2栋、3栋、4栋及地下室工程由宏润建设集团股份有限公司承建，宏润建设集团股份有限公司将该工程的桩基础工程专业分包给德瑞达（广东）建筑基础工程有限公司，德瑞达（广东）建筑基础工程有限公司施工过程中需要使用的管桩，由广东宏基管桩有限公司制造，制造完成后，广东宏基管桩有限公司安排中山市南头镇骏祥装卸服务部将管桩运送至施工现场，中山市南头镇骏祥装卸服务部联系中山市平鑫机械工程有限公司对送达的管桩进行吊卸。

　　宏润建设集团股份有限公司与德瑞达（广东）建筑基础工程有限公司签订《专业分包合同》；德瑞达（广东）建筑基础工程有限公司与广东宏基管桩有限公司签订《产品销售合同》；广东宏基管桩有限公司与中山市南头镇骏祥装卸服务部签订《货物运输合同》；中山市南头镇骏祥装卸服务部与中山市平鑫机械工程有限公司为口头协议，未签订书面合同。

　　二、事故发生的经过

　　2022年1月4日下午，中山市平鑫机械工程有限公司负责人廖华成接到中山市南头镇骏祥装卸服务部车队长梁宇和通知后，安排伤者刘钦涛与李相军、袁建平到中山市东区街道中山108天銮2栋、3栋、4栋及地下室工程进行管桩吊卸工作，伤者刘钦涛与袁建平负责对板车上的管桩进行挂钩，李相军负责操作吊车，吊卸管桩。

　　当天下午6时左右，由中山市南头镇骏祥装卸服务部运送的4辆板车管桩陆续到达工地，伤者刘钦涛及工友随即开始管桩挂钩和吊卸工作。在吊卸第3车管桩时，板车上共有9条管桩，卸载完5条管桩后，剩余4条管桩需要吊卸至另一指定地点，板车司机梁鹏在未确认板车上挂钩的施工人员是否下车情况下，开动板车，导致车上剩余的4条管桩滚动，压住刘钦涛左小腿。管桩为钢筋混凝土圆柱形空心圆管，直径40厘米，厚度12.5厘米，长15米，重量约3吨，余温约50-60度。

　　随后伤者刘钦涛到中山市人民医院接受治疗，2022年1月9日，家属强烈要求将伤者刘钦涛转送至南方医科大学南方医院进一步治疗，2022年1月24日，伤者刘钦涛左小腿已在南方医科大学南方医院进行截肢，于2022年1月30日出院，回到中山家中休养后发现伤口未能愈合，于2022年2月10日再次到中山市人民医院接受治疗，于2022年3月16日出院。

　　三、事故严重程度分类

　　根据中山市人民医院出具的刘钦涛《病情介绍》及《出院诊断证明书》，刘钦涛为左侧腓骨头骨折、左侧腓骨上段骨折，根据南方医科大学南方医院《疾病诊断证明书》、《出院记录》，刘钦涛左小腿膝盖以下截肢，对应《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）4．1截肢部位损失工作日数换算表，表1踝部以上，且在或低于膝关节，对应3000个损失工作日，按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）伤害程度分类，该受伤事故超过105日失能伤害，为重伤事故。

　　四、事故原因

　　（一）直接原因

　　中山市南头镇骏祥装卸服务部板车司机梁鹏在管桩卸载后，未对车上剩余管桩进行捆绑固定，且在未确认板车上的挂钩人员是否离车的情况下，违规操作开动车辆，导致板车移动过程中，管桩滚动，压伤刘钦涛左小腿。

　　（二）企业未落实主体责任

　　1.中山市南头镇骏祥装卸服务部未采取技术、管理措施，及时发现并消除从业人员未按安全操作规程作业的事故隐患。

　　2.中山市平鑫机械工程有限公司无制定事故隐患排查治理制度，主要负责人廖华成未制定安全生产应急救援预案。

　　3.宏润建设集团股份有限公司作为总包单位，对现场管理存在漏洞、对分包单位德瑞达（广东）建筑基础工程有限公司管理不到位。

　　4.德瑞达（广东）建筑基础工程有限公司在进行吊装作业时未安排专门人员进行现场安全管理，未及时发现并消除事故隐患。

　　5.广东中山建设监理咨询有限公司现场管理存在漏洞，未严格监管运输板车及吊装工作，未及时发现并消除事故隐患。

　　五、行业主管部门履职情况

　　东区街道城管住建和农业农村局（下称城建农局）作为行业主管部门，高度重视建设工程安全监管工作，严格落实安全生产日常巡查与重大节假日专项大检查相结合的长效管理机制。按照市安委办《关于落实建筑安全监管“三个一”的通知》（中安办〔2022〕262号）要求，东区街道城建农局于分别于11月25-28日，12月23-28日组织对辖区内大型工程的安全生产交叉检查。在11月25日的检查中，该工程处于基坑准备阶段，暂未发现安全隐患。在12月23日的检查中，发现该工程存在部分安全隐患。东区街道城建农局对该工程存在的安全隐患发出《建设工程安全隐患整改通知书》（DJZG0000931)，要求尽快落实整改。宏润建设集团股份有限公司于12月26日完成整改并提交《安全隐患整改报告》，东区街道城建农局工作人员现场核实了安全隐患整改情况。

　　六、事故性质

　　经调查认定，中山天銮108项目工程“1·4”一般生产安全事故是一起责任事故。

　　七、对事故的责任认定及事故单位和责任人的处理意见

　　经调查认定，中山天銮108项目工程“1·4”一般生产安全事故造成一人重伤，直接经济损失30万元，给人民健康和财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。该起事故的发生，暴露了中山市南头镇骏祥装卸服务部在安全生产管理上存在的漏洞，施工人员在施工过程中麻痹大意，对安全生产规章制度及操作规程意识淡薄，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任单位，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，中山天銮108项目工程“1·4”一般生产安全事故事故单位作出如下处理：

　　根据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函）﹝2014﹞136号）的规定，“造成1人至2人重伤或者300万元以下直接经济损失生产安全事故的，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”，建议不对中山市南头镇骏祥装卸服务部给予事故罚款处罚。

　　（二）建议由东区街道应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对中山市南头镇骏祥装卸服务部未采取技术、管理措施，及时发现并消除从业人员未按安全操作规程作业的事故隐患的违法行为依法进行行政处罚。

　　（三）建议由东区街道应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对中山市平鑫机械工程有限公司制定事故隐患排查治理制度，主要负责人廖华成未制定安全生产应急救援预案的违法行为依法进行行政处罚。

　　（四）建议由东区街道城管住建和农业农村局对宏润建设集团股份有限公司作为总包单位对现场管理存在漏洞、对分包单位德瑞达（广东）建筑基础工程有限公司管理不到位的违法行为依法作出处理。

　　（五）建议由东区街道城管住建和农业农村局对德瑞达（广东）建筑基础工程有限公司在进行吊装作业时未安排专门人员进行现场安全管理，未及时发现并消除事故隐患的违法行为依法作出处理。

　　（六）建议由东区街道城管住建和农业农村局对广东中山建设监理咨询有限公司现场管理存在漏洞，未严格监管运输板车及吊装工作，未能及时发现并消除事故隐患的违法行为依法作出处理。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）宏润建设集团股份有限公司作为施工总包单位，要加强施工现场管理，落实企业安全生产主体责任，认真吸取事故教训，加强对员工的安全教育，提高全体人员的安全意识。

　　（二）德瑞达（广东）建筑基础工程有限公司应认真吸取教训，针对事故暴露出来的对施工现场安全生产管理不到位的问题，立即进行全面整顿，加强安全管理，消除安全隐患，防范类似事故的发生。

　　（三）广东中山建设监理咨询有限公司要加强对施工单位监管工作，严格落实本单位的安全生产管理制度。

　　（四）中山市南头镇骏祥装卸服务部应认真吸取教训，

　　全面落实企业安全生产主体责任，针对事故暴露出来的违反操作规程等事故隐患，立即进行全面整顿，加强对员工的安全培训，提高全体人员的安全意识，消除安全隐患，防范类似事故的发生。

　　中山市平鑫机械工程有限公司应认真吸取教训，建立健全生产安全事故隐患排查治理制度、制定安全生产应急救援预案，同时加强员工安全生产教育培训工作，提高员工安全意识，消除安全隐患，防范类似事故的发生。

　　中山天銮108项目工程“1·4”

　　一般生产安全事故调查组  

　　2022年4月20日