2021年8月16日，中山市东区街道柏苑中心小学风雨长廊修缮工程发生一起高处坠落受伤事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及《中山市人民政府办公室关于生产安全事故调查处理和有关问题的通知》（中府办〔2018〕2号）文件相关规定，东区街道办事处牵头组织，成立了由街道应急管理局、街道城管住建和农业农村局、竹苑派出所、街道总工会、街道纪律委员会、街道教体文旅局等有关部门组成的中山市东区街道柏苑中心小学风雨长廊修缮工程“8·16”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关调查工作。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，现将事故有关情况报告如下：

　　基本情况

　　（一）施工单位：广东香山宏升建设有限公司，统一社会信用代码：91442000MA55GD37XJ；类型：有限责任公司（自然人独资）；经营范围：许可项目：各类工程建设活动；建筑劳务分包；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；建筑智能化工程施工；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；建设工程设计；雷电防护装置检测；城市生活垃圾经营性服务；城市建筑垃圾处置（清运）；电力设施承装、承修、承试；消防设施工程施工；建设工程质量检测；公路管理与养护；住宅室内装饰装修；建筑智能化系统设计；农作物种子经营。（上述经营范围涉及建筑业；工程造价咨询；建设工程勘察、设计；防雷装置检测服务；环境卫生管理；承装；承修、承试电力设施；建设工程质量检测机构；种子经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：对外承包工程；园林绿化工程施工；广告设计、代理；土石方工程施工；建筑材料销售；建筑工程机械与设备租赁；体育场地设施工程施工；工程管理服务；建筑用钢筋产品销售；花卉种植；家具安装和维修服务；劳动保护用品销售；（除依法须批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）；注册资本：人民币陆仟捌佰捌拾万元；成立日期：2020年10月30日；营业期限：长期；住所：中山市石岐区民盈西路12号B314卡。

　　（二）伤者基本信息

　　姓名：王芝兰，性别：女，民族：汉族，出生日期：1967年05月06日，住址：四川省剑阁县鹤龄镇柏林村5组27号，居民身份证号码：5108231967********。工作于广东香山宏升建设有限公司。王芝兰在中山市东区街道柏苑中心小学风雨长廊修缮工程中，负责钢化玻璃安装工作。事故发生后，王芝兰被送至中山市人民医院进行治疗，在中山市人民医院治疗18日后，王芝兰家属强烈要求将王芝兰送回四川省老家接受进一步治疗，经中山市人民医院同意后，王芝兰家属办理出院手续，于2021年9月3日晚9时离开中山市人民医院，2021年9月4日晚8时，王芝兰及家属到达四川省老家后到当地卫生站接受伤情检查，随后返回家中接受保守治疗，于2021年9月17日在家中死亡。

　　事故发生的经过

　　经调查，广东香山宏升建设有限公司在政府招标采购平台，中标中山市东区街道柏苑中心小学风雨长廊修缮工程，总造价为129230.05元，总面积为158.5平方米，钢化玻璃安装面积为81.2平方米。根据《建筑工程施工许可管理办法》（住房和城乡建设部令第42号）第二条第二款要求，工程投资额在30万元以下或者建筑面积在300平方米以下的建筑工程，可以不申请办理施工许可证。该工程造价及面积未达到申报要求，无需向当地住建部门进行报建。

　　该工程于2021年7月6日开始施工，主体钢结构框架安装完毕后，在顶棚钢化玻璃吊装过程中，吊车吊钩操作不当，损坏一块钢化玻璃，形成了一个约一平方米的洞口。

　　2021年8月16日中午，何旬朝（广东香山宏升建设有限公司员工，中山市东区街道柏苑中心小学风雨长廊修缮工程钢结构安装班组长）安排王芝兰（广东香山宏升建设有限公司员工，中山市东区街道柏苑中心小学风雨长廊修缮工程钢结构安装班组员工）对玻璃顶棚缝隙进行打玻璃胶工作，当天下午14时15分，王芝兰独自一人来到中山市东区柏苑中心小学风雨长廊修缮工程施工，通过人字梯登上风雨长廊南面低矮处玻璃顶棚（距离地面约3米），随后走上顶棚斜面，到达风雨长廊玻璃顶棚最高平面（距离地面约4米）。王芝兰在施工前未用木板对洞口进行覆盖，未佩戴劳动防护用品，未将脚手架移动至施工作业面下方。14时20分左右，王芝兰开始施工，15时左右，王芝兰在经过损坏的钢化玻璃的洞口时，不慎踩空坠落，背部和后脑着地。附近的保安人员发现，立即拨打120，医生到场后将王芝兰送往中山市人民医院进行抢救。2021年9月3日晚9时，王志兰及家属离开中山市人民医院返回四川省老家接受进一步治疗。2021年9月17日，王芝兰家属提供《居民死亡户籍注销证明》及《死亡证明》，证实王芝兰在事故发生32日后于家中死亡。

　　事故严重程度分类

　　根据中山市人民医院出具的王芝兰《出院诊断证明书》，王芝兰为特重型颅脑损伤，对应《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）表14 9.10重型颅脑损伤，对应的损失工作日超过105天，按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）伤害程度分类，该受伤事故超过105日失能伤害，为重伤事故。

　　事故原因

　　（一）直接原因

　　1、风雨长廊的玻璃顶棚其中一块钢化玻璃受损，形成一个约一平方米的洞口，导致王芝兰在施工过程中不慎坠落；

　　2、王芝兰在施工前未佩戴劳动防护用品，未对玻璃顶棚洞口处铺盖木板进行覆盖，未将带有防护垫的脚手架移动至作业区域下方进行防护；

　　（二）间接原因

　　1、广东香山宏升建设有限公司安排未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格的员工王芝兰上岗作业。

　　2、广东香山宏升建设有限公司在中山市东区街道柏苑中心小学风雨长廊修缮工程施工工程中，未及时消除生产安全事故隐患。

　　五、行业主管部门履职情况

　　东区街道城管住建和农业农村局作为行业主管部门，未能及时发现该工程未按照基建程序办理开工建设信息录入。对限额以下小型工程的监管不足，进而未能宣传相关政策，未能督促建设单位履行工程质量安全首要责任。与东区街道财政分局沟通不充分，未能及时动态掌握本辖区内通过财政资金采购的限额小型工程建设的相关情况。

　　六、事故性质

　　经调查认定，中山市东区柏苑中心小学风雨长廊修缮工程“8.16”一般生产安全事故是一起责任事故。

　　七、对事故的责任认定及事故单位和责任人的处理意见

　　经调查认定，中山市东区柏苑中心小学风雨长廊修缮工程“8.16”一般生产安全事故造成一人重伤，直接经济损失130万元，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。该起事故的发生，暴露了施工人员在施工过程中麻痹大意，对安全生产防护意识淡薄，广东香山宏升建设有限公司安排未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格的员工王芝兰上岗作业，未及时消除生产安全事故隐患。

　　为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任单位，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，中山市东区柏苑中心小学风雨长廊修缮工程“8.16”一般生产安全事故事故单位作出如下处理：

　　根据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函）﹝2014﹞136号）的规定，“造成1人至2人重伤或者300万元以下直接经济损失生产安全事故的，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”，建议不对广东香山宏升建设有限公司给予事故罚款处罚。

　　针对广东香山宏升建设有限公司安排未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格的员工王芝兰上岗作业的违法行为，建议由东区街道综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》有关规定，依法对其进行行政处罚。

　　针对广东香山宏升建设有限公司未采取措施消除事故隐患的违法行为，建议由东区街道应急管理局责令立即消除。

　　八、事故防范和整改措施

　　广东香山宏升建设有限公司应认真吸取教训，加强现场安全管理，做好隐患排查治理工作；要督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，防范类似事故发生。

　　（二）东区街道城住农局要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和指示精神，充分认识安全生产工作的重要性，落实“党政同责，一岗双责”要求。一是要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，进一步理清工作职责，压实监管责任；二是立即组织开展同行业生产经营单位的现场事故警示教育，结合当地媒体进行新闻报道强化宣传，进一步压实生产经营单位安全生产主体责任，督促生产经营单位落实各项安全生产工作，防范和遏制同类事故发生；三是要加强与上级部门沟通，加强部门之间联动。四是要对照问题，举一反三抓整改，深入剖析同类事故的共性问题，找准发力点，立即组织对辖区内同类事故隐患进行排查检查，发现隐患立即整改，将事故隐患消灭在萌芽状态。

　　东区街道柏苑中心小学风雨长廊修缮工程“8.16”      

　　一般生产安全事故调查组                      

　　2021年11月18日