2024年7月27日上午约11时30分，中山福兴页岩淤泥制品有限公司（以下简称砖厂）铁棚顶更换锌铁瓦项目发生一起一人受伤的一般生产安全事故。大涌镇应急管理局于2024年8月8日17时15分许接报后，按程序上报。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，大涌镇人民政府批准成立了由大涌镇应急管理局牵头，公安分局、镇总工会、镇城市建设和管理局、人社分局和镇平安法治办公室等有关部门组成的大涌镇“7·27”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作。

　　经调查认定，大涌镇“7·27”一般生产安全事故是一起因生产经营单位未落实安全生产主体责任的一般生产安全责任事故。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、事故发生单位及相关单位概况

　　（一）厂房实际使用单位基本信息

　　中山福兴页岩淤坭制品有限公司，法定代表人：黄某英，统一社会信用代码：91442000MA566TCT78，注册地址：中山市大涌镇安堂村大西围，经营范围：一般项目：建筑砌块制造；建筑砌块销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

　　（二）厂房维修项目承包人基本信息

　　谭某成，男，汉族，58岁，居民身份证号码：******************，住址：广东省中山市***********。

　　（三）伤者身份信息

　　谭某程，男，壮族，47岁，居民身份证号码：******************，住址：广西贵港市***********。

　　二、事故发生经过及事故救援情况

　　2024年7月27日上午8时左右，谭某程、黄某升、韦某安和甘某荣4人在中山福兴页岩淤坭制品有限公司将维修铁棚顶的材料吊到铁棚顶维修点处。吊机到后，谭某程、黄某升、韦某安和甘某荣4个人爬上铁棚顶接材料。8点30分左右，谭某成给谭某程打电话，谭某程未接，经寻找发现谭某程躺在地面，坠落高度约9米。谭某成拨打120后，同甘某荣一起将谭某程送到医院。8月8日下午17:15左右，谭某军（谭某程姐姐）到大涌镇应急管理局报告事故情况，大涌镇有关部门此前未收到相关事故情况报告。2024年8月30日下午，谭某程转入普通病房。2024年10月19日，谭某程从中山市中医院出院，转入中山源田骨科医院继续康复治疗。

　　三、人员伤亡情况

　　根据2024年10月19日中山市中医院出具的出院证明，谭某程的诊断为：1.闭合性颅脑损伤重型(1)创伤性蛛网膜下出血(并脑室积血)(2)创伤性颅内积气(3)双侧颞骨骨折(累及中耳乳突)(4)弥漫性轴索损伤2.口、鼻出血3.耳出血4.寰枢关节扭伤 5.颈椎横突骨折6.肺挫伤7.肺炎8.Ⅰ型呼吸衰竭9.左侧肱骨中段粉碎性骨折10.左手、双小腿开放性伤口11.多处皮肤浅表擦伤 12.主动脉及冠状动脉粥样硬化13.肝功能检查的异常结果 14.凝血功能异常15.电解质紊乱16.高血压。

　　依据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）附录B损失工作日计算表，表2骨折损失工作换算表“肱骨干”对应80个损失工作日。表3功能损伤损失工作日换算表“包被重要器官的单纯性骨损伤（头颅骨、胸骨、脊椎骨）”对应105个损失工作日。根据伤情判断基本原则，该事故伤害损失工作日为185日，按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）伤害程度分类，该受伤事故超过105日的失能伤害，为重伤事故。

　　四、调查分析

　　经调查，吕夏贵（中山福兴页岩淤坭制品有限公司管理人员）以口头方式将维修项目发包给谭某成，吕夏贵、谭某成、黄某升、韦某安、甘某荣的笔录均可以证实。谭某成称把项目转包给了谭某程，但无法提供书面证明文件，现谭某程受伤无法言语，又无其他证据能佐证项目转包事宜，故本次事故责任单位拟定为谭某成，相关情况分析如下：

　　1.吕夏贵和谭某成的笔录互相印证砖厂的维修项目发包给了谭某成，且砖厂、谭某成之间存在项目合作关系3年左右。黄某升、韦某安、甘某荣在笔录中指认谭某成是包工头。谭某成承认维修项目有收益，其负责联系物料（新瓦）和吊机，谭某成、吕夏贵和李彩亮的笔录能相互印证。

　　2.吕夏贵及吕锡铭（砖厂财务）称自己并不认识谭某程，也没有与谭某程有项目款的往来的账目记录。

　　3.谭某成在笔录中承认项目款由砖厂支付给谭某成，谭某成再支付给谭某程，谭某程向其他几个工人发放工资，谭某程充当工厂班组长的角色。黄某升在笔录中承认工资由谭某程发放。

　　4.谭某程受伤后，谭某成联系砖厂共同出资救治谭某程。

　　综上所述，谭某成称把维修项目转包给了谭某程证据不足，不足以采信，经综合研究认定本厂房维修项目承包人拟为谭某成。

　　五、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　谭某程无特种作业操作资格证（高空作业证），未佩戴安全带和安全绳，在维修房屋顶过程中不慎从房屋顶坠落受伤。

　　（二）有关责任单位存在的主要问题

　　1.谭某成未为谭某程等人提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；安排未取得特种作业操作资格证（高空作业证）的人员开展特种作业施工，谭某成的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条和第四十五条的规定。

　　2.事故发生后，谭某成未及时向大涌镇有关部门报告，对生产安全事故漏报，违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条的规定。

　　六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　经调查认定，谭某成未认真落实安全生产主体责任，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任单位，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对“7.27”一般高处坠落事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）对事故有关责任人员和责任单位的行政处理建议

　　谭某成的行为涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条和第四十五条的规定，导致事故发生，对事故发生负有责任，建议大涌镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》对谭某成负有责任的违法行为给予事故罚款处罚。

　　谭某成在事故发生后，未及时向大涌镇有关部门报告，对生产安全事故漏报，涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条的规定，建议大涌镇人民政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》对谭某成漏报行为进行行政处罚。

　　由于谭某成涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《生产安全事故罚款处罚规定》，存在对事故发生负有责任以及漏报事故两种应当处以罚款的行为，建议大涌镇人民政府依据相关法律规定对其上述违法行为分别裁量、合并处罚。

　　（二）其他处理建议

　　大涌镇要进一步贯彻落实安全生产“三管三必须”要求，督促行业部门落实安全监管职责，依法加强对建筑物维修施工作业项目的管理，落实属地监管职责。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）要进一步落实各类建筑施工作业的备案流程，依法监管。强化施工安全管理，规范施工作业实施主体的资质问题，防止不具备维修资质的单位和个人盲目进行维修施工，防范安全事故发生。

　　（二）加大对各类工贸企业的巡查力度。镇相关职能部门和村（社区）加大日常安全检查力度，对发现存在建筑物维修施工作业未按照要求备案的立即叫停，进一步压实辖区内各工贸企业、建筑维修施工作业各参建单位主体责任。

　　（三）镇应急管理局应督促工贸企业举一反三：一是建立健全安全生产管理制度，杜绝违规发包的情况；二是对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务；三是重新辨识企业存在的安全风险，加大事故隐患排查力度，及时发现并消除事故隐患，如实记录事故隐患排查治理情况，并向从业人员进行通报。

大涌镇“7·27”一般生产安全事故调查组                  

           2024年12月6日