各有关单位：
　　现将《2016年大涌镇社区卫生服务中心家庭医生式服务工作实施方案》印发给你们，请认真贯彻落实。工作中遇到问题，请径与卫计局联系。联系人：陈琪，电话：87120218。


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2016年3月31日




　　　　　2016年大涌镇社区卫生服务中心家庭医生式服务工作实施方案

　　按照《中共广东省委 广东省人民政府关于建设卫生强省的决定》（粤发〔2015〕15号）精神，我省将全面建立家庭医生制度。在2016年中山市《政府工作报告》中，家庭医生式服务作为“健康惠民工程”的重要内容，列入年度“十件民生实事”。根据《关于做好2016年家庭医生式服务工作的通知》（中山卫计〔2016〕12号）要求，为进一步推动我镇家庭医生式服务的开展，特制定本方案：
　　一、目的和意义
　　通过推行家庭医生签约式服务，与居民建立稳定的服务关系，为居民提供主动、连续、综合、个性化的服务，提高居民对社区卫生服务的信任度，进一步提高广大社区居民的健康水平。
　　二、工作目标
　　2016年一季度，全镇重点人群签约率不低于15%；
　　2016年二季度，全镇重点人群签约率不低于30%；
　　2016年三季度，全镇重点人群签约率不低于40%；
　　2016年四季度，全镇重点人群签约率不低于50%。
　　三、工作原则
　　（一）充分告知
　　通过广泛宣传，使辖区内的所有居民了解社区卫生服务机构的地点，家庭医生服务团队的联系方式和服务内容。
　　（二）全面覆盖
　　到2018年底，家庭医生式服务模式在全镇范围内全面普及。
　　（三）突出重点
　　根据服务能力，首先应以65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病患者、重性精神病患者、残疾人等重点人群为工作重点。对上述人员应优先覆盖、优先签约、优先服务。
　　（四）自愿签约
　　在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书》，按照约定内容开展家庭医生服务。
　　（五）规范服务
　　严格按照《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》、卫生部门颁布的各项专业技术服务规范及诊疗常规的要求，根据实际情况，创造性地开展各项业务。
　　（六）强化考核
　　将家庭医生式服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入对各社区居委会、社区卫生服务机构、家庭医生服务团队及个人的考核内容。
　　四、成立工作领导小组
　　组 长：周政权（党委委员）
　　副组长：陈琪（卫计局）
　　成 员：
　　唐燕飞（社区卫生服务中心）、李石（防保所）
　　尤曼雅（卫计中心）、周景照（教育事务指导中心）
　　梁兆文（宣传文体服务中心）、杨灿荣（大涌医院）
　　林锡琴（镇残联）、萧日超（大涌社区）
　　萧润元（南文社区）、林国棉（安堂社区）
　　李伟洪（岚田社区）、伍玉轩（旗南村）
　　余启波（叠石村）、黄军良（青岗社区）
　　伍健捧（兴涌社区）、李焯平（起凤环社区）
　　余子乐（全禄社区）、林伟江（石井社区）
　　工作小组下设办公室在社区卫生服务中心，办公室主任：唐燕飞，联系电话：87776630。
　　五、工作职责
　　（一）卫计局：负责协调督促各相关部门配合开展宣传签约工作。
　　（二）社区卫生服务中心：负责具体实施，加强家庭医生团队培训，提供服务能力。汇总上报家庭医生式服务签约进展，对家庭医生服务团队进行考核等工作。
　　（三）卫计中心：负责孕产妇的宣传工作。
　　（四）大涌医院：负责与社区卫生服务中心做好双向转诊工作，妇产科门诊、儿科　门诊、慢性病门诊等协助开展家庭医生式签约服务告知宣传工作。
　　（五）防保所：预防接种门诊、妇幼保健科协助开展0-6岁儿童的宣传工作。
　　（六）宣传文体服务中心：负责家庭医生式签约服务全面宣传工作。
　　（七）教育事务指导中心：负责协调镇内各幼儿园、托幼机构协助开展0-6岁儿童签约宣传活动。
　　（八）残联：负责提供镇内残疾人名单，协助开展镇内残疾人签约宣传工作，按照属地管理原则由各社区卫生服务站进行签约。
　　（九）村（居）委会：提供辖区内各类重点人群数据，协助卫计中心、社区卫生服务站完成各类重点人群签约宣传工作；利用各种村民会议宣传家庭医生式服务；调派人员协助入户签约随访。
　　六、实施方式
　　（一）老年人签约
　　通过各村委会取得老年人名单，各社区卫生服务站安排家庭医生团队到各村委老年福利会开展宣传动员会，发动有影响力的老年人进行签约。以点带面、逐步提高老年人签约率。
　　（二）孕产妇
　　通过计生服务中心、村妇女主任发放宣传单，鼓励孕产妇进行签约，签约孕产妇享受相应免费体检服务。
　　（三）0-6岁儿童
　　通过各幼儿园、托幼机构、预防接种门诊派发家庭医生式服务宣传单，动员幼儿家长就近签约，签约幼儿每年享受一次相应免费体检。
　　（四）慢性病患者
　　通过各社区卫生站门诊接诊慢性病患者时询问是否签约，动员未签约患者签约。为慢性病患者建立健康档案，签约患者每年享受一次免费健康体检。
　　（五）重性精神病患者
　　借助3月份严重精神障碍患者排查工作契机，对排查出来的患者按属地管理原则进行签约。
　　（六）残疾人
　　社区卫生服务中心与残联取得全镇残疾人名单，按照属地管理原则分发到各社区卫生服务站，由各站进行跟踪签约。
　　七、人员配置和服务方式
　　严格家庭医生及社区护士准入制度。凡取得执业医师、执业护士资格且经全科培训的医护人员、公卫医生等有较丰富的社区卫生服务经验，掌握医患沟通技巧的医务人员均可从事家庭医生式签约服务工作。
　　各社区卫生服务机构根据辖区居民实际户数，合理设置家庭医生服务团队。一个服务团队一般由家庭医生、社区护士、防保人员3人组成。原则上每个团队负责600户家庭（约2000人），最多不超过800户（约2500人）。
　　每个家庭有自由选择服务团队的权利，但只能选择一个服务团队，凭身份证或户口簿、暂住证进行签约，签约周期原则上不应少于1年。期满后如需解约，需告知服务团队并签字确认，不提出解约视为自动续约。
　　八、服务内容
　　（一）签约免费服务项目
　　1.为签约居民建立家庭和个人健康档案；
　　2.发放健康教育宣传资料，开展健康教育讲座；
　　3.对0—6岁儿童进行计划免疫接种和保健服务；
　　4.对孕产妇进行健康管理服务；
　　5.对65周岁及以上老年人每年提供一次健康体检和健康管理服务；
　　6.对高血压和2型糖尿病患者，每年体检一次，每年不少于4次面对面的健康管理服务；
　　7.对重性精神病患者，每年进行一次体检，每年不少于4次面对面的管理服务；
　　8.对签约居民个人健康状况进行评估并制定个性化的健康指导；
　　9.接受签约家庭成员的电话健康咨询。
　　（二）个性化服务项目
　　1.按需求提供基本医疗服务，开展门诊预约服务和双向转诊服务；
　　2.帮助残疾人制定康复计划，指导和督促康复训练；
　　3.对空巢老人和行动不便有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务；
　　4.对家庭成员进行个体化中医体质辨识，开展中医养生保健服务；
　　5.按需求提供家庭健康心理咨询和健康支持；
　　6.社区卫生服务机构对辖区签约居民的特需服务，可通过双方约定提供有偿服务。
　　九、保障措施
　　（一）加强领导，认真组织
　　各级领导都要高度重视家庭医生签约式服务工作。各社区居委会及社区卫生服务机都要成立家庭医生签约式服务工作领导小组，行政主要领导亲自抓，分管领导具体抓，制定切实可行的实施方案，统筹安排，突出重点，认真组织落实，确保此项工作顺利实施。
　　（二）深入发动，广泛宣传
　　利用各种媒体和方式，大力宣传家庭医生签约服务工作，突出家庭医生式服务惠民、利民的特点，提高广大群众对家庭医生式服务的认知度和接受度。每个社区卫生服务机构都要在居民易于看见的位置安装社区卫生服务团队公示牌或宣传栏，公示牌要标明团队人员姓名、联系电话、投诉电话；宣传海报张贴至楼门院门，家庭医生式服务联系卡发放至每一户家庭。做到公示牌深入社区、联系卡深入家庭、家庭医生式服务深入人心。
　　（三）加大投入，提供保障
　　应优化和完善现有人员服务能力，在条件成熟的机构优先开展工作；加大社区卫生人才队伍建设，加快补充社区卫生服务人员；充分考虑医务人员工作积极性，制定可行的激励措施，为工作的顺利实施创造良好条件。
　　（四）强化培训，提高能力
　　社区卫生服务机构要进行多层面、多角度的服务理念、业务技术等培训和医患沟通技巧的培训。逐步转变家庭医生的服务方式，通过优质服务，不断提高居民的信任度。
　　十、监督考核
　　（一）卫计局将定期进行工作督导，并将督导结果纳入全镇社区卫生服务工作的绩效考核。
　　（二）社区卫生服务中心负责把各社区卫生服务团队的签约户数、签约人数、服务落实情况、服务对象满意度等工作情况纳入对各社区卫生服务机构绩效考核范围，并开展具体绩效考核工作。
　　（三）各社区卫生服务机构负责本机构社区卫生服务团队的监督和管理，按要求及时上报《家庭医生式服务季报表》及《家庭医生式服务年报表》，由镇社区卫生服务中心定期检查督导，并在绩效工资分配、晋级晋职以及各类评先活动上，向家庭医生团队以及责任医生倾斜。

　　附件：1.社区卫生服务机构家庭医生服务协议书；
　　　　　2.社区卫生服务机构家庭医生服务工作制度；
　　　　　3.家庭医生服务团队工作人员职责；
　　　　　4.大涌镇家庭医生服务致辖区居民一封信；
　　　　　5.中山市家庭医生式服务季报表；
　　　　　6.中山市家庭医生式服务年报表。