兹有中山市港口镇群众股份合作经济联合社于2022年1月5日开具给胡德喜收款收据（2022年度第457本）（第二联），票据号码0013682，收据内容：胡德喜交来中江高速桥边土地2022年租金，收据金额：人民币叁仟壹佰陆拾肆元柒角（￥3164.70）。由于中山农商银行工作人员失误，入错帐，我经联社要求胡德喜退回该票据作作废处理，但胡德喜未能及时退回，导致该票据第二联遗失，现我经联社申请作废该票据（0013682），并按遗失票据处理。

　　特此声明。

中山市港口镇群众股份合作经济联合社

2023年4月12日