中山市港口镇中南村老河第五经济合作社因管理不善于2022年1月30日，在财务办公室遗失中山市农村集体经济组织付款凭证2022年度第610本票据一份第三联存根联，付款凭证号：港口镇（2022）0030464，付款内容：1月份城乡居民基本医疗款，付款金额：737.52元。

　　特此声明。

中山市港口镇中南村老河第五经济合作社

2023年4月19日