政策解读：【图解】《关于完善中山市医疗保障相关政策的通知》

            《关于完善中山市医疗保障相关政策的通知》解读

　　火炬开发区管委会，翠亨新区管委会，各镇政府、街道办事处，市各有关单位：

　　为进一步落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《广东省人民政府关于废止和修改部分省政府规章的决定》（广东省人民政府令第298号）和《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号）等相关文件精神，切实做好我市参保人的医疗保障工作，提高医保基金的使用效能，经研究，对我市部分医疗保障政策进行调整，有关事项通知如下：

　　一、调整大病保险待遇

　　（一）调整大病保险的支付范围。

　　职工和城乡居民参保人同一医保年度内发生的住院和门诊特定病种医疗费用，经基本医疗保险按规定支付后，个人负担的合规医疗费用（即自付费用）累计达到大病保险起付标准以上部分，由大病保险按规定支付。非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员到市外定点医疗机构住院和门诊特定病种就医，所发生的合规医疗费用的80%纳入大病保险报销范围并按规定予以报销，其余20%由参保人个人支付，不再纳入大病保险、公务员医疗补助、医疗救助等支付范围。

　　（二）调整职工大病保险待遇。

　　1．统账结合职工基本医疗保险参保人的职工大病保险年度累计起付标准由4000元降低到3000元；单建统筹职工基本医疗保险参保人的职工大病保险年度累计起付标准由15000元降低到12000元。

　　统账结合职工基本医疗保险参保人住院和门诊特定病种就医享受职工基本医疗保险待遇后，同一医保年度内个人支付的合规医疗费用累计超过3000元至8000元以内的，由职工大病保险资金支付80%；超过8000元的部分，由职工大病保险资金支付85%。单建统筹职工基本医疗保险参保人住院和门诊特定病种就医享受职工基本医疗保险待遇后，同一医保年度内个人支付的合规医疗费用累计超过12000元至30000元以内的，由职工大病保险资金支付60%；超过30000元的部分，由职工大病保险资金支付65%。

　　2．本市特困人员、最低生活保障对象、重度残疾人和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，按以下规定享受职工大病保险待遇：

　　（1）参加统账结合职工基本医疗保险的，职工大病保险年度累计起付标准由800元降低到600元。参保人住院和门诊特定病种就医享受职工基本医疗保险待遇后，同一医保年度内个人支付的合规医疗费用累计超过600元至1600元以内的，由职工大病保险资金支付80%；超过1600元的部分，由职工大病保险资金支付85%。不设年度最高支付限额。

　　（2）参加单建统筹职工基本医疗保险的，职工大病保险年度累计起付标准由3000元降低到2400元。参保人住院和门诊特定病种就医享受职工基本医疗保险待遇后，同一医保年度内个人支付的合规医疗费用累计超过2400元至6000元以内的，由职工大病保险资金支付80%；超过6000元的部分，由职工大病保险资金支付85%。不设年度最高支付限额。

　　（3）参保人按照出院时的身份享受上述待遇。

　　二、调整医疗救助的支付范围

　　首次医疗救助的支付范围调整为合规医疗费用。

　　三、维持城乡居民基本医疗保险个人缴费标准

　　2024至2026医保年度，城乡居民基本医疗保险个人缴费维持2023医保年度标准不变，即以本市2021年城乡居民人均可支配收入为个人缴费基数，一档、二档参保人分别按1.4%、3.9%的费率缴纳，其中缴费优惠人员分别按1.0%、3.5%的费率缴纳。市、镇街两级财政的缴费基数和费率继续按城乡居民基本医疗保险政策执行。个人缴费标准和财政补助根据国家和省的要求及本市城乡居民基本医疗保险基金运行情况等适时调整。

　　四、调整异地就医人员相关待遇

　　（一）提高职工生育保险异地住院待遇。

　　将《中山市职工生育保险办法》（中府〔2022〕25号）第二十八条第一款修订为：职工非因急诊、抢救且未按规定办理异地备案手续的，在非本市定点医疗机构住院（终止妊娠、分娩和施行计划生育手术）发生的在规定范围内的生育医疗费用的80%由职工基本医疗保险统筹基金按照本市待遇标准支付，其余20%由职工个人支付，不再纳入大病保险、公务员医疗补助、医疗救助等支付范围。

　　（二）修订异地长期居住人员本市就医待遇规定。

　　将《中山市人民政府关于落实广东省医疗保障待遇清单制度的通知》（中府〔2022〕133号）第八条第二款修订为：异地长期居住人员备案有效期内确需回本市就医的，可在本市享受医保直接结算服务，就医管理和待遇标准按本市相关规定执行。

　　五、修订《中山市职工医疗保险办法》（中府〔2021〕87号）的部分条款

　　（一）第七条第二款中对于参保人达到法定退休年龄的，“未及时办理变更手续的视为自愿按在职继续参保缴费”的规定停止执行。

　　（二）第十五条中对于曾以职工身份参加本市医疗保险的个人，达到法定退休年龄时，“个人未及时选择缴费方式的视为自愿按在职继续参保缴费”的规定停止执行。

　　（三）第二十四条中“达到法定退休年龄参保人按本办法规定一次性缴纳的职工基本医疗保险费在职工基本医疗保险基金中单列核算，并从缴纳当月起按月划入职工基本医疗保险费当月收入”的规定停止执行。

　　（四）第三十七条第一款第（四）项“参保人因病在市内指定定点医疗机构门诊和住院期间使用国家规定谈判抗癌药的，统一在门诊特定病种结算”的规定停止执行。

　　（五）第五十四条第二款修订为：用人单位未按规定为职工办理医疗保险登记、未按时或未足额为职工缴纳职工基本医疗保险费的，用人单位和个人按职工应缴费当月工资（差额部分）及申报补缴所属期所在年度的在职人员缴费费率、缴费基数上下限补缴职工基本医疗保险费，补缴的实际月份计入累计实际缴费年限。用人单位未按规定为职工办理医疗保险登记、未按时或未足额为职工缴纳职工基本医疗保险费的其他法律责任按《中华人民共和国社会保险法》等相关规定执行。个人中断缴费超过3个月的，不允许补缴。

　　六、修订《中山市城乡居民医疗保险办法》（中府〔2021〕88号）的部分条款

　　（一）第十四条修订为：参保人缴纳城乡居民医疗保险费后，在待遇享受期开始前，因死亡、重复缴费、参加职工基本医疗保险（含符合享受退休人员职工基本医疗保险待遇）、在其他统筹地区参加城乡居民基本医疗保险及符合国家、省规定其他退费情形的，在终止本市城乡居民医疗保险参保关系后，依申请办理退费。待遇享受期开始后，发生上述情形的，个人缴费不再退回。

　　已通过医疗救助渠道享受参保缴费补助的救助对象办理退费，需按规定退回已经享受的参保缴费补助，根据其需要终止的参保关系所在镇街缴费渠道依申请退费。

　　（二）第二十八条第一款第（四）项“参保人因病在市内指定定点医疗机构门诊和住院期间使用国家规定谈判抗癌药的，统一在门诊特定病种结算”的规定停止执行。

　　七、明确职工未就业配偶生育医疗费用待遇

　　将《中山市职工生育保险办法》（中府〔2022〕25号）第二十一条第一款修订为：职工未就业配偶享受的生育医疗费用待遇，按照本市城乡居民基本医疗保险一档待遇标准执行。

　　八、关于失业人员参加生育保险的有关规定

　　失业人员领取失业保险金期间，在参加我市职工基本医疗保险的同时参加生育保险。其参加生育保险的缴费基数与其参加职工基本医疗保险的缴费基数一致，缴费比例为0.8%。所需资金从失业保险基金列支，个人不缴费。参保缴费流程按照我市参加职工基本医疗保险相关规定办理。

　　参加生育保险的失业人员按照我市规定享受相应的生育保险待遇，包括生育医疗费用和生育津贴；其未就业配偶按照规定享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴。自失业保险基金为失业人员缴纳生育保险费的次月起，失业人员及其未就业配偶享受待遇，停止缴费次月起停止享受待遇。参加生育保险的失业人员应当享受的生育津贴计发基数，与其生育或者施行计划生育手术时本市上上年度职工月平均工资（全口径城镇单位就业人员月平均工资）保持一致，由失业人员按规定向我市医疗保障经办机构申请拨付生育津贴。

　　2022年12月4日以来，失业人员应当缴纳的生育保险费由失业保险基金补缴，不加收滞纳金，相关生育保险待遇以参保人出院或门诊就诊时间计算，按本条规定予以追溯。

　　九、本通知自2024年1月1日起施行，有效期至2026年11月30日

　　此前我市有关规定与本通知不一致的，以本通知为准。实施期间若国家、省和市出台新规定，从其规定。本通知由中山市人民政府解释，具体解释工作由中山市医疗保障局负责。

　　中山市人民政府

　　2023年9月22日