2022年4月1日上午11时17分许，中山市火炬开发区健民路1号发生了一起2人受伤的一般生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，由中山高技术产业开发区管委会副主任钟萍任组长，火炬区公安分局、住房和城乡建设局、应急管理分局、总工会等部门成员组成的中山市火炬开发区健民路1号“4·1”一般生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、事故相关单位及人员情况

　　（一）中山火炬水务有限公司基本情况

　　中山火炬水务有限公司位于中山市火炬开发区健民路1号，统一社会信用代码：91442000770196353Q，法定代表人是李卫军，成立于2004年12月21日，经营范围：一般项目：污水处理及其再生利用；市政设施管理；水环境污染防治服务；水污染治理；普通机械设备安装服务；环境保护监测；电子、机械设备维护（不含特种设备）；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；环境保护专用设备销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。该起生产安全事故单位，伤者阮嘉文和马建文工作单位。

　　（二）企业主要负责人

　　李卫军，男，50岁，大专文化程度，身份证号 442000*********，户籍所在广东省中山市石岐区华*********，中山火炬水务有限公司法定代表人（总经理），也是该公司的主要负责人。

　　（三） 伤者基本情况

　　1、阮嘉文，男，35岁，初中文化程度，住址：广东省中山市火炬开发区*********，身份号码 442000*********，该起生产安全事故受伤者，阮嘉文与中山火炬水务有限公司职工签有劳动合同。阮嘉文于2022年4月1日被送往中山市人民医院，目前正在治疗中。

　　2、马建文，男，36岁，初中文化程度，住址：广东省中山市火炬开发区********，身份号码 442000******* ，该起生产安全事故受伤者，马建文与中山火炬水务有限公司职工签有劳动合同。马建文于2022年4月1日被送往中山市人民医院，目前正在治疗中。

　　二、事故严重程度分类

　　（一）根据广东省中山市人民医院疾病证明书阮嘉文诊断为：(1)全身多处烧伤浅-Ⅲ°45%(2)吸入性损伤 (3)左侧纵隔疝。依据《事故伤害损失工作日标准》（GB/Ｔ15499－1995）续表20，阮嘉文“全身多处烧伤浅-Ⅲ°45%”对应1700个损失工作日

　　（二）根据广东省中山市人民医院疾病证明书马建文诊断为:(1)全身多处烧伤(浅 II°-III° 75%) (2)低蛋白血症。依据《事故伤害损失工作日标准》（GB/Ｔ15499－1995）续表20。马建文“全身多处烧伤(浅 II°-III° 75%”对应5500个损失工作日。

　　（三）按照《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-1986)伤害程度分类，该受伤事故中两名受伤人员均超过 105 日的失能伤害，为重伤事故。

　　三、事故发生经过

　　2022年4月1日上午，中山火炬水务有限公司维修工马建文和阮嘉文按生产计划对提升泵站的3^#提升泵的止回阀进行维修。4月1日施工之前，维修工谭立均、马建文、阮嘉文按照井下作业和有限空间工作要求，完成了施工井的通风，并使用气体检测仪检测井内气体为合格后，再按要求穿戴防护用具（包括：安全帽、安全带、口罩、护目镜、雨靴）、悬挂应急安全绳，于9点30分开始下井作业，其中谭立均负责井上监护，马建文、阮嘉文2人下井作业。11时17分马建文、阮嘉文在拆解污水输送管连接法兰最后一根螺栓时可燃气体从缝隙中泄露，引发闪燃，造成现场维修工马建文和阮嘉文均重度烧伤。事故造成的直接经济损失初步计算约为123万元。

　　四、事故原因

　　（一）直接原因

　　有限空间作业现场危险源和危险因素辨识不足。水泵在停机后，虽已关闭前后闸阀但未考虑到管内仍聚集部分可燃气体，在松动螺丝的过程中可燃气体从缝隙中泄漏，引发闪燃。

　　（二）企业未落实主体责任

　　中山火炬水务有限公司安全生产教育培训和安全交底不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

　　中山火炬水务有限公司负责人李卫军（法定代表人）未按规定实施本单位安全生产教育和培训计划。

　　五、行业主管部门监管情况

　　（一）火炬开发区住房和城乡建设局对建设工程施工安全的管理职责

　　贯彻执行国家、省、市有关建设工程安全生产和文明施工的方针政策和法律法规,负责火炬区的建设工程安全监督工作；受委托对竣工工程项目进行安全评价；负责查处违反建设项目施工安全规定的行为和安全隐患；参与建设工程安全事故的调查工作；为施工企业提供安全技术和文明施工管理的咨询服务。

　　（二）事故发生前火炬开发区住房和城乡建设局对该工程的安全监督情况

　　为加强全区建筑行业有限空间作业安全生产监管工作，宣贯落实全市有限空间安全监管及警示教育会议精神，2022年2月25日上午，火炬开发区住房和城乡建设局在区管委会一楼大会堂组织召开了全区有限空间安全监管及警示教育会议，此次会议参会人员有区领导、市水务局专班负责同志、区各相关单位领导、区城建集团及区内涉有限空间作业的项目负责人。

　　我区房屋和市政项目有限空间检查情况如下：一是对世纪大道改造工程沙濠路隧道有限空间作业安全管理工作，火炬开发区住房和城乡建设局聘请了广东建科建设咨询有限公司对该项目进行常态化专项巡查，累计开展专项检查7次，出具安全质量巡查报告7份、年度质量安全巡查报告1份；二是对于辖区内涉有限空间作业的进珍家山污水处理厂污水提升泵站改造工程和沙濠路隧道项目，火炬开发区住房和城乡建设局质安科积极开展每月不少于2次的日常检查，重点检查有限空间作业“七个不”和“七个没有”措施落实情况，做到检查情况详实具体、检查隐患闭环整改。

　　经调查，火炬开发区住房和城乡建设局按照“三个必须”履行了安全生产督促和监管职责。

　　六、事故性质

　　经调查认定，中山市火炬开发区健民路1号“4·1”一般生产安全事故是一起责任事故。

　　七、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见

　　经调查认定，中山市火炬开发区健民路1号“4·1”一般生产安全事故造成2人受伤。该事故的发生，暴露了中山火炬水务有限公司在安全生产管理上存在漏洞。经事故调查组调查分析，认定中山火炬水务有限公司对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，建议对该事故的相关单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）根据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）的规定：“造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失生产安全事故的，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”，建议不对中山火炬水务有限公司给予事故罚款处罚，但由中山市应急管理局火炬开发区分局依据《中华人民共和国安全生产法》对中山火炬水务有限公司安全生产教育培训和安全交底不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能的违法行为进行行政处罚

　　(二)由中山市应急管理局火炬开发区分局依据《中华人民共和国安全生产法》对中山火炬水务有限公司主要负责人李卫军（法定代表人）未按规定实施本单位安全生产教育和培训计划的违法行为进行行政处罚。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）中山火炬水务有限公司应对事故暴露出的生产安全隐患立即进行全面整改：中山火炬水务有限公司作为生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。主要负责人要按规定实施本单位安全生产教育和培训计划，防范类似事故的发生。

　　（二）火炬开发区住房和城乡建设局要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，充分认识安全生产工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求。一是要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，进一步理清相关部门职责，压实监管责任；二是组织开展同行业生产经营单位的现场事故警示教育，结合媒体进行新闻报道强化宣传，进一步压实生产经营单位安全生产主体责任，督促生产经营单位落实各项安全生产工作，防范和遏制同类事故的发生；三是要对照问题，举一反三抓整改，深入剖析同类事故的共性问题，找准发力点，立即组织对隐患进行排查检查，发现隐患立即整改，将事故隐患消灭在萌芽状态。

　　中山市火炬开发区健民路1号“4·1”

　　一般生产安全事故调查组

　　2022年5月19日