2022年4月18日上午11时30分许，火炬开发区博凯社区淘金街35号商铺发生了一起1人受重伤的一般生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，由中山火炬高技术产业开发区管委会副主任钟萍任组长，火炬区公安分局、区住房和城乡建设局、应急管理分局、总工会等部门成员组成的火炬开发区博凯社区淘金街35号商铺“4·18”一般生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、事故相关单位及人员情况

　　（一）陈小高，男，35岁，初中文化程度，身份证号：452402************，住址：广西贺州市******。该起生产安全事故中的商铺室内装饰装修工程总承包人。

　　（二）曾志才，男，41岁，初中文化程度，身份证号码：362421************，住址：江西省吉安市******。该起生产安全事故中的中山火炬开发区凯茵新城雅湖居淘金街35号商铺经营者。

　　（三）饶建云，男，56岁，身份证：362528************，地址：江西省抚州市******，该起生产安全事故受伤者，装修工程排烟管道打孔项目承包人。饶建云于2022年4月18日被送往中山火炬开发区医院救治，后转至中山市人民医院治疗，目前病症好转已出院。

　　二、事故严重程度分类

　　根据广东省中山火炬开发区医院神经外科疾病证明书，饶建云诊断为：入院诊断：1、高处坠落伤:左侧额颞顶枕部、右侧颞顶部少量硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血；双侧额叶脑挫裂伤；左侧颞骨线性骨折；左侧额颞部软组织挫裂伤2、肺挫伤3、颈椎病 。依据《事故伤害损失工作日标准》（GB/Ｔ15499－1995）表14“9.9.3脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血和颅骨骨折”对应1200个损失工作日，该受伤事故超过105日的失能伤害，按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86），该事故为重伤事故。

　　三、事故发生经过

　　商铺经营者曾志才将火炬开发区博凯社区淘金街35号商铺装修工程发包给陈小高进行装修，曾志才与陈小高通过微信交谈达成协议，约定商铺装修工程总费用为16800元，曾志才已通过微信支付8000元材料费用至陈小高账户。装修工程于2022年4月18日开始施工，陈小高通过陈富泉介绍将装修工程排烟管道打孔项目分包给饶建云，2022年4月18日上午11点30分许，饶建云在打孔过程中从1.9米高的人字梯上不慎意外坠落至地面受伤。

　　四、事故现场处置情况

　　事故发生后，陈小高立即拨打120急救电话和110报警电话，火炬区110指挥中心向火炬开发区应急管理分局报告了该起事故情况，开发区应急管理分局接报后，立即派出执法人员到事故现场进行调查，并向市应急管理局上报了该起生产安全事故。

　　五、事故报告情况

　　陈小高为商铺室内装饰装修工程总承包人，曾志才为该商铺经营者，事故发生后，二人均第一时间救助饶建云，同时拨打了110电话报警，在规定的时间内向应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

　　六、事故原因

　　（一）直接原因

　　饶建云安全生产意识不足，在打孔过程中从1.9米高的人字梯上不慎意外坠落至地面受伤。

　　（二）企业未落实主体责任

　　1.承包人陈小高在无相应施工资质的情况下，违法承揽工程，组织施工人员实施施工作业。

　　2.承包人陈小高未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患。

　　3.商铺经营者曾志才将商铺室内装饰装修工程发包给不具有相应建筑施工资质和工程管理能力的陈小高。

　　七、事故性质

　　经调查认定，火炬开发区博凯社区淘金街35号商铺“4·18”一般生产安全事故是一起责任事故。

　　八、行业主管部门监管情况

　　（一）中山市火炬开发区住房和城乡建设局对建设工程施工安全的管理职责

　　火炬区住建局贯彻执行国家、省、市有关建设工程安全生产和文明施工的方针政策和法律法规,负责火炬区的建设工程安全监督工作；受委托对竣工工程项目进行安全评价；负责查处违反建设项目施工安全规定的行为和安全隐患；参与建设工程安全事故的调查工作；为施工企业提供安全技术和文明施工管理的咨询服务。

　　该装修工程受监督情况：根据《住宅室内装饰装修管理办法》该工程投资额可以不申请办理施工许可手续。

　　今年以来安全生产工作开展情况：火炬区党工委、管委会始终牢固树立安全发展理念和底线思维，将住建行业安全生产管理纳入书记会议、主任会议的重要议题，加强行业安全生产形势分析，查找行业管理薄弱环节和短板。火炬区党工委、管委会主要领导多次带队深入各在建项目进行安全检查，督促企业落实施工过程安全措施和排查整改风险隐患，最大限度减少施工安全生产事故。区住建局作为行业主管部门，把在建项目安全监管的履职尽责放在突出的首要位置，针对危大工程、高空作业、井下涉水有限空间作业等风险隐患，及时部署开展全覆盖检查、交叉执法检查，落实“双随机、一公开”检查规则，推进检查内容、技术要点、事项清单的标准化管理，全面彻底排查治理各类安全隐患。今年全区持续开展了“春节后复工复产大检查”、“2022年第一季度施工质量安全生产大检查”等专项检查行动，区住建局分四个检查组，开展房屋市政工程复工安全生产及疫情防控专项检查，累计出动人数约1066人次，共排查工程项目385宗次，发出整改通知书75份、监督记录120份；对37家企业49个责任人，共扣335分。

　　（二）火炬开发区博凯社区对建设工程施工安全的管理职责

　　火炬开发区博凯社区按照属地管理的原则严格按照相关法律法规和中央、省、市、区各级领导对安全生产工作的要求，指导社区工作站督促辖区装修工程施工单位落实备案制度，加强对辖区小散工程施工安全的监督管理。根据“事前宣传、网格巡查”的网格化管理原则，切实加强二次装修安全生产和消防安全“双把关”的监管工作，对于未按安全生产要求进行装修且经劝阻制止无效或限期整改不合格的将依法予以整治。事故发生前要求辖区沿街商铺装修备案，强化并规范装修及施工的安全监管，防范因不规范装修而产生的各类安全生产隐患，抓紧抓实对正在或将进行装修的沿街商铺开展安全宣传及监管管理纳入日常网格巡查的重点工作。事故发生后对正在装修商铺，网格员都已上门做了安全生产和消防安全宣传，以确保在源头上做好安全防控工作，加强对辖区小散工程施工安全的监督管理，为辖区人民群众的人身安全保驾护航。

　　经调查，火炬开发区住建局和博凯社区履行了安全生产督促和监管职责。

　　九、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见

　　经调查认定，火炬开发区博凯社区淘金街35号商铺“4·18”一般生产安全事故造成1人受重伤。该事故的发生，暴露了陈小高在安全生产管理上存在漏洞。经事故调查组调查分析，认定陈小高对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》《住宅室内装饰装修管理办法》等相关法律规定，建议对该事故的相关单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）根据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）的规定：“造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失生产安全事故的，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”，建议不对陈小高给予事故罚款处罚，由中山市应急管理局火炬开发区分局对陈小高在本次事故中暴露的未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患的违法行为依法作出处理。

　　（二）由中山市火炬开发区住房和城乡建设局根据《中华人民共和国建筑法》《住宅室内装饰装修管理办法》，对陈小高在无相应施工资质的情况下，违法承揽工程，组织施工人员实施风险较大的施工作业的违法行为依法作出处理。

　　（三）由中山市火炬开发区住房和城乡建设局根据《住宅室内装饰装修管理办法》对曾志才将商铺室内装饰装修工程发包给不具有相应建筑施工资质和工程管理能力的陈小高的违法行为依法作出处理。

　　十、事故防范和整改措施

　　（一）陈小高、曾志才应对事故暴露出来的生产安全隐患，应立即进行全面整改：一是陈小高应加强隐患的排查和治理工作，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，防范类似事故的发生；二是陈小高承接住宅室内装饰装修工程的装饰装修，必须经建设行政主管部门资质审查，取得相应的建筑业企业资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程；三是曾志才在发包住宅室内装饰装修工程时，必须发包给经建设行政主管部门资质审查，取得相应的建筑业企业资质证书的企业。

　　（二）中山市火炬开发区住房和城乡建设局进一步压实参建单位主体安全生产职责，督促参建单位根据项目特点，充实管理力量，加强作业前管理、作业过程管控、应急救援管理工作，落实危大工程作业提前报备工作，增强作业人员安全意识及危险因素识别能力，切实提高安全生产能力水平。

　　区住建局通过深入开展高处作业专项整治工作，进一步加强我市建设施工安全生产管理，有效促进工程建设各方主体严格落实企业安全生产主体责任，进一步加强建设工程高处作业的安全管理，完善安全生产监管体系，重拳出击严打高处作业违法违规行为。

　　（三）博凯社区始终坚持以“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”及“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”为指导思想，切实加强装修安全的监管工作，遏制商铺装修事故发生。

　　火炬开发区博凯社区淘金街35号商铺

　　“4·18”一般生产安全事故调查组

　　2022年6月7日