2020年7月8日上午9时20分许，永丰余纸业（中山）有限公司发生一起1人受重伤的一般生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，由中山市火炬开发区管委会副主任钟萍任组长，火炬开发区公安分局、应急管理分局、市场监管分局、总工会等部门成员组成永丰余纸业（中山）有限公司“7·8”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、事故相关单位及人员情况

　　（一）永丰余纸业（中山）有限公司（以下简称“永丰余公司”）。

　　该公司于2001年5月16日成立，为有限责任公司（外国法人独资），公司住所位于广东省中山市火炬开发区逸仙路189号，法定代表人张佑旭，注册资本陆佰万美元，统一社会信用代码914420007287532913，营业期限2001年5月16日至2051年5月15日，经营范围为生产经营包装材料、纸板、纸箱及包装装潢印刷品印刷，产品境内外销售。电子标签产品的批发、佣金代理（拍卖除外）、进出口（不涉及国营贸易管理商品，涉及配额、许可证管理商品的，按国家有关规定办理申请）。

　　（二）中山市辉满生纸品加工部（以下简称“辉满生公司”）。

　　该公司于2018年7月26日成立，为个体工商户，经营场所位于中山市火炬开发区宫花环山路宫花工业园5号3幢三层之十二，经营者李振海，统一社会信用代码92442000MA5229LH62，经营范围为加工、销售：包装材料、纸箱、纸制品。

　　永丰余公司于2019年12月与辉满生公司签订了《加工承揽协议书》，主要工作内容包括平板打包和纸箱纸板翻压、纸箱后段作业、修裁作业。辉满生公司共劳务派遣16名工人到永丰余公司工作。

　　（三）中山许工机械设备有限公司（以下简称“许工机械公司”）  

　　该公司于2018年5月3日成立，为有限责任公司（自然人独资），公司住所位于中山市火炬开发区岐关东路68号岭汇名轩汇贤阁1层1卡商铺之一，法定代表人许卫国，统一社会信用代码91442000MA51M87F6J，经营范围为销售、维修、租赁：机械设备及配件、起重搬运设备及配件、叉车及零配件；销售：五金制品、电子产品、仓储货物堆放架、劳保用品、包装用品、润滑油、包装用品、工业自动控制系统装置；特种设备安装、改造、修理、代办各类证照。

　　永丰余公司与许工机械公司（曾用名“中山市力勇机械设备有限公司”）签订《叉车租赁合同》，许工机械公司共出租了1台林德抱车和2台丰田抱车给永丰余公司，其中发生事故的抱车为林德叉车（H5D-5），租赁期是2016年7月1日至2021年7月1日。

　　（四）谢三连，男，55岁，身份证号码：430419XXXXXXXX4539，住址：湖南省耒阳市XXXXXX。该起生产安全事故受伤者，辉满生公司员工，永丰余公司劳务派遣工人。该伤者于2020年7月8日被送往中山市火炬开发区医院救治，2020年7月19日该伤者转至暨南大学附属第一医院医治，目前仍在住院治疗中。

　　（五）蓝军修，男，22岁，身份证号码：452427XXXXXXXX3319，住址：广西钟山县XXXXXX，永丰余公司员工，抱车司机，2019年5月取得特种设备操作证。         

　　二、事故严重程度分类。

　　根据2020年7月14日中山市火炬开发区医院重症医学科出具的疾病证明书，谢三连诊断为：多发伤：一、重型颅脑损伤：①弥漫性轴索损伤②颅底骨折：脑脊液耳鼻漏③颅骨骨折（双侧颞骨、枕骨斜波、双侧翼突骨折）④脑挫伤⑤气颅。二、闭合性胸部损伤：①右侧第1肋骨骨折②双肺肺挫伤。三、皮肤软组织挫裂伤。四、失血性贫血。五、右侧距骨、跟骨、舟骨、中间楔状骨、外侧楔状骨、骰骨及第2-4趾骨头骨折。六、右侧距舟关节脱位。依据《事故伤害损失工作日标准》（GB/Ｔ15499－1995）表14第9.10条重型颅脑损伤对应的损失工作日从700日至6000日，按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86），该事故为重伤事故。

　　三、事故发生经过

　　2020年7月8日早上9时20分许，永丰余公司抱车司机蓝军修在为纸板线备取所用原料芯纸时，驾驶该公司3号林德抱车夹取一卷瓦楞纸（直径1.22米，纸幅1.4米，重1.217吨）从原纸仓库到平板车间过程中，瓦楞纸未充分夹紧，中途从抱车抱夹脱落并向前滚动至平板车间复瓦机生产区域，造成正在机台边作业的谢三连被瓦楞纸压倒，谢三连倒地时头部碰撞到机台，口、鼻大量出血，倒地昏迷。事故发生后，永丰余公司立即拨打120和110，120救护车到现场后把谢三连送往中山市火炬开发区医院救治。该事故造成的直接经济损失初步计算约人民币伍万元。

　　四、事故现场勘查情况

　　（一）根据《场（厂）专用机动车辆安全技术监察规程》（TSG N0001-2017），该事故中的3号林德抱车不在特种设备监管范围内。

　　（二）平板车间复瓦机生产线在操作台附近设置了防护栏（长2米），平板车间复瓦机生产线其他位置没有设置防护装置。

　　五、事故原因

　　（一）直接原因

　　1.平板车间复瓦机生产线只设置了部分防护栏，防护装置有缺陷。

　　2.抱车司机蓝军修驾驶林德抱车作业过程中未确认充分夹紧瓦楞纸，导致瓦楞纸从抱车抱夹脱落并向前滚动，并压倒谢三连。

　　（二）间接原因

　　1.永丰余公司未将谢三连等被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，未对被派遣劳动者进行安全生产教育和培训，未经安全生产教育和培训合格，便安排谢三连上岗作业，导致谢三连未能充分熟悉车间工作环境及危险因素。

　　2.永丰余公司安全生产管理制度不健全：一是安全生产责任制未明确总经理和各部门的安全生产管理职责；二是该公司制定的《抱车操作指导书》不健全，缺少抱车抱起货物时需确认充分夹紧的操作规程。

　　3.永丰余公司主要负责人雷青文未履行健全本单位安全生产责任制、组织实施本单位安全生产教育和培训计划、及时消除生产安全事故隐患等安全生产工作职责。

　　4.永丰余公司安全生产管理人员杨趁心未履行组织本单位被派遣劳动者的安全生产教育和培训，及时排查生产安全事故隐患等安全生产工作职责。

　　六、事故性质

　　经调查认定，永丰余纸业（中山）有限公司“7·8”一般生产安全事故是一起责任事故。

　　七、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见

　　经调查认定，永丰余纸业（中山）有限公司“7·8”一般生产安全事故造成1人受重伤。该事故的发生，暴露了事故单位在安全生产管理上存在漏洞。经事故调查组调查分析，认定永丰余纸业（中山）有限公司对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，建议对该事故的相关单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）根据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）的规定：“造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失生产安全事故的，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”，建议不对永丰余纸业（中山）有限公司给予事故罚款处罚，另外由中山市应急管理局火炬开发区分局对永丰余纸业（中山）有限公司安全生产管理制度不健全、未对被派遣劳动者进行安全生产教育和培训的违法行为依法作出处理。

　　（二）永丰余公司主要负责人雷青文未健全本单位安全生产责任制、未组织实施本单位安全生产教育和培训计划、未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定，由中山市应急管理局火炬开发区分局给予雷青文责令限期改正。

　　（三）永丰余公司安全生产管理人员杨趁心未组织本单位安全生产教育和培训，未及时排查生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条规定，由中山市应急管理局火炬开发区分局给予杨趁心责令限期改正。

　　八、事故防范和整改措施

　　永丰余纸业（中山）有限公司应对事故暴露出的生产安全隐患立即进行全面整改：一是健全公司的安全生产管理制度；二是将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，加强对被派遣劳动者的安全生产教育和培训，经安全生产教育和培训合格后方能上岗作业；三是重新辨识企业存在的安全风险，加大生产安全事故隐患排查力度，及时消除事故隐患。永丰余纸业（中山）有限公司要吸取此次事故教训，举一反三，防范类似事故的发生。

　　永丰余纸业（中山）有限公司“7·8”

　　一般生产安全事故调查组

　　2020年8月31日