解读文件：《黄圃镇医疗救助办法》解读

中黄府规字〔2021〕3号

各村（社区居）委会，机关各办（局），镇属各公司，各有关单位：

        现将关于《黄圃镇医疗救助办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

　　中山市黄圃镇人民政府

　　2021年4月23日    

黄圃镇医疗救助办法

        第一章　总　则

        第一条　为规范我镇医疗救助管理工作，帮助救助对象获得基本医疗服务和享受医疗保障待遇，根据《中山市医疗救助办法》规定，结合我镇实际，制定本办法。

        第二条   本办法所称医疗救助，是指救助对象参加基本医疗保险给予资助，保障其获得基本医疗保险服务；对救助对象在享受社会医疗保险待遇后，仍难以负担的符合规定医疗费用，给予适当比例补助，帮助救助对象获得基本医疗服务。

        第三条    医疗救助工作遵循以下原则：

        （一）托住底线。根据经济社会发展水平、救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素，科学合理制订救助方案，确保救助对象获得必需的基本医疗保险服务。

        （二）统筹衔接。实行救助对象、救助标准、救助金和救助服务的市级统筹、镇级补充。加强与基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接，形成制度合力。加强与慈善事业有序衔接，实现政府救助与社会力量共同参与的高效联动和良性互动。

        （三）公开公正。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正。

        （四）高效便捷。优化救助流程，简化结算程序，加强信息化建设，增强救助时效性，使救助对象得到及时有效救助。

        第四条    卫健分局负责落实镇其他医疗救助对象医疗救助资金的预算和拨付，制定镇其他医疗救助对象的救助比例和年度救助限额的待遇标准，报镇政府审议通过后执行；负责其他医疗救助对象的审核、审批、医疗救助资金发放、公示，汇总报送相关统计数据至市医保经办机构；配合做好参保人员参保状态查询，提供业务咨询，协助民政、残联职能部门参保停保等相关业务，负责医疗救助政策及业务咨询、宣传、培训、指导和投诉处理等工作；指导、规范、督促定点医疗机构的医疗服务行为，督促定点医疗机构配合做好“一站式”结算工作及落实免收重点医疗救助对象住院押金。

        公共服务办负责落实镇重点医疗救助对象参保资助资金的预算和拨付；落实镇重度残疾人、精神和智力残疾人参保资助资金的预算和拨付；为重点医疗救助对象（特困供养人员、散居孤儿和事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、低收入家庭成员）进行参保申报和缴费，告知对象参停保情况，做好重点医疗救助对象的增减员；提供相关资料注册基层医保区划号，此区划号专用于缴纳本镇街重点医疗救助对象的基本医疗保险（含门诊基本医疗保险），按照操作指引做好公共服务账号的注册，提供相关材料至镇医保经办机构进行业务办理；落实重点医疗救助对象的身份信息认定，身份标识；做好医疗救助对象申请材料的受理，一次性告知材料是否齐全，核实其他医疗救助对象的家庭财产；落实重度残疾人、精神和智力残疾人参保资助代缴工作，并逐步过渡至重点医疗救助对象的参保方式。

        财政分局负责落实医疗救助资金和镇重点医疗救助对象、重度残疾人、精神和智力残疾人参保资助资金的预算安排，将所需资金纳入年度财政预算，加强资金监督和管理，确保资金专款专用。

        各村（居）委会应当主动发现并及时核实所辖区域居民罹患重病等特殊情况，帮助有困难的家庭和个人提出救助申请。

第二章  救助对象

        第五条    医疗救助对象分为重点医疗救助对象和其他医疗救助对象：

        （一）重点医疗救助对象。参加了基本医疗保险的本市户籍人口，持有由市民政部门核发的《广东省城乡居民最低生活保障证》《中山市低收入家庭救助证》《特困人员救助供养证》或《儿童福利证》的人员，包括：

        1．特困供养人员；

        2．散居孤儿和事实无人抚养儿童;

        3．最低生活保障对象；

        4．低收入家庭成员。

        以上对象中入住市第三人民医院的按我市现行政策实施医疗费用保障。

        （二）其他医疗救助对象。参加了基本医疗保险的本市户籍居民、在本市连续居住满3年（以办理本地《广东省居住证》为准）且申请医疗救助前已在本市连续参加基本医疗保险并足额缴费满3年的非本市户籍人员，申请救助当月起过去一年内在医保定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）发生的门诊和住院医疗费用，享受社会医疗保险待遇后，个人负担的医疗费用及家庭财产情况符合本办法第六条规定的因病致贫家庭重病患者。

共同生活的家庭成员中有两人及以上患病进行门诊诊治和住院治疗的，个人负担的医疗费用可合并计算。

        第六条  其他医疗救助对象的家庭财产及医疗费用支出需同时符合下列标准：

        （一）共同生活的家庭成员名下居住用途不动产（含住宅、公寓）总计不超过1套（栋），且名下无非居住用途不动产（含商铺、车库（位）等）。共同生活的家庭成员总计已拥有1套（栋）居住用途不动产，同时拥有泥砖房、父辈以上留下祖屋且申请家庭成员不作居住的除外；

        （二）共同生活的家庭成员名下均无机动车辆（残疾人代步车、燃油摩托车、电瓶车除外）；

        （三）共同生活的家庭成员名下金融资产的人均金额（市值）不超过本市24 个月最低生活保障标准，且个人需要支付的医疗费用达到或超过其家庭年可支配总收入的40％；

        （四）共同生活的家庭成员名下均无商事登记信息。无雇员的夫妻小作坊、小卖部（不含专营高档烟酒、奢侈品）除外。

        第七条    本办法所称家庭，由共同生活的家庭成员组成，包括：

        （一）配偶；

        （二）父母和未成年子女；

        （三）已成年但不能独立生活的子女，包括在校接受全日制本科及以下学历教育的成年子女；

        （四）其他具有法定赡养、抚养、扶养义务关系并长期共同居住的人员，包括未单独立户的成年未婚子女。

        下列人员不计入共同生活的家庭成员：

        （一）连续三年（含）以上脱离家庭独立生活的宗教教职人员；

        （二）在监狱内服刑的人员和在强制隔离戒毒所内执行强制隔离戒毒的人员；

        （三）法院宣告失踪人员；

        （四）登记在同一居民户口簿中，但与共同生活的家庭成员之间无法定赡养、扶养、抚养义务关系的人员。

第三章  救助方式与标准

        第八条    对重点医疗救助对象参加基本医疗保险的个人缴费部分予以资助，并对其享受社会医疗保险待遇后的门诊和住院医疗费用按规定给予救助；对其他医疗救助对象享受社会医疗保险待遇后的门诊和住院医疗费用按规定给予救助。

        第九条    参保资助。公共服务办负责重点医疗救助对象参加本市基本医疗保险。重点医疗救助对象参加基本医疗保险的，对其个人缴费部分给予全额资助。

        参保资助实行“先登记参保、后补助缴费”，从完成参保登记、做好身份标识之日起即可享受医保待遇。公共服务办应到税务部门新办医保缴费登记（单位名称后注明“救助对象缴纳医保”），专门用于缴纳重点医疗救助对象的基本医疗保险费用。已经通过村（居）委会或家庭户缴纳基本医疗保险费用的，公共服务办应告知重点医疗救助对象申请减员或停保，避免重复缴费。自完成参保登记起每月由公共服务办在电子税务网上为重点医疗救助对象办理重点医疗救助对象的增减员和扣缴基本医疗保险费用，个人缴费部分由镇财政给予补贴，财政补贴按本市基本医疗保险相关规定执行。

        第十条    重点医疗对象救助。按照《中山市医疗救助办法》第九条、第十条实施首次医疗救助和二次医疗救助。

        第十一条    其他医疗对象救助。自申请救助当日起过去一年内在定点医疗机构发生的门诊和住院医疗费用享受社会医疗保险待遇后，剩余个人需要支付的医疗费用按70%的救助比例予以救助，由镇医疗救助资金负担，年度救助限额为10万元。

        第十二条    国家和省、市对相关医疗费用的负担有明确规定的，按相关规定办理。

第四章  申请、受理与审核

        第十三条    重点医疗救助对象进行门诊和住院治疗的，镇定点医疗机构应当免收其住院押金，及时给予救治，对其社会医疗保险待遇、医疗救助资金等进行“一站式”结算。

        第十四条    重点医疗救助对象在定点医疗机构发生的门诊和住院医疗费用未实现联网“一站式”结算的，申请人自行垫付医疗费用，在就诊或出院后12个月内，向医保经办机构申请零星报销。

        第十五条    其他医疗救助对象在定点医疗机构发生的门诊和住院医疗费用，享受社会医疗保险待遇后，剩余医疗费用由个人自行垫付，在就诊或出院后12个月内到公共服务办申请医疗救助。

        符合其他医疗救助对象的家庭或个人，申请医疗救助的，公共服务办委托各村（居）委会代收材料。

        申请人应根据具体情况向户籍所在地或居住地村（居）委会提供以下材料：

        （一）黄圃镇医疗救助申请审批表和经济状况核对授权书。

        （二）申请人居民户口簿和居民身份证原件及复印件，委托代理人申请的，需提供授权委托书和代理人居民身份证复印件。

        （三）申请人及共同申请人的相关收入证明（退休金、单位出具工资收入证明、学生证、分红等）、参保证明、房产证明。

        （四）疾病诊断证明、申请救助当月起过去一年内医疗费用结算单据等相关资料。

        （五）符合救助条件的非本镇户籍常住人口补充提供居住证复印件。

        （六）申请人或家庭户主用于收取救助金的银行存折（卡）账号。

        申请人有困难的，可以委托村（居）委会代为提出申请。申请资料齐全的，公共服务办予以受理；申请材料不齐全的，应当一次性告知申请人需要补正的材料，申请人经告知拒不补正的，不予受理。

        第十六条    公共服务办自申请人授权核查之日起2个工作日内，进行家庭经济状况线上核查。

        第十七条    村（居）委会在接收医疗救助申请、经济核对报告生成之日后3个工作日内，协助对医疗救助申请人的家庭经济状况、人口状况、遭遇困难类型等通过入户调查的方式进行逐一调查组织民主评议，邀请申请人所在村（居）民小组组长或代表参加评议。调查、评议结束后在所属生产队或居民小组的公告栏进行公示2天。

        公示期间有群众提出异议的，镇公共服务办将重新开展家庭经济状况调查核实。

        公示无异议后（或者有异议时民主评议通过后）村（居）委会将申请材料、家庭经济状况调查结果、公示材料等相关材料报送卫健分局审批。

        第十八条    卫健分局自收到全部申请材料之日起10个工作日内作出是否批准医疗救助的决定。予以批准的，通过金融机构将救助金拨付到救助申请人账户；不予批准的，应在3个工作日内，通过村（居）委会书面告知申请人或其代理人并说明理由。

        第十九条    对获得医疗救助的其他医疗救助对象名单，镇卫生健康分局在政府政务公开栏或政务大厅设置的电子屏等场所和地点进行为期半年的公示。

        第二十条    其他医疗救助对象在同一自然年度内以同一事由重复申请医疗救助的，无正当理由不予批准。

        第二十一条    卫健分局应在每月初将上月医疗救助对象相关统计数据汇总报送至市医保经办机构。

第五章  医疗救助资金筹措和管理

        第二十二条    医疗救助资金纳入年度财政预算，救助资金实行专账管理、专款专用。来源主要包括：

        （一）镇财政部门每年安排的医疗救助专项资金；

        （二）上级财政补助资金；

        （三）社会各界捐赠用于医疗救助的资金；

        （四）按规定可用于医疗救助的其他资金。

        第二十三条    重点医疗救助对象在定点医疗机构就医发生的医疗费用实行“一站式”结算后，属于市级医疗救助资金负担的医疗费用，由定点医疗机构给予记账，定期汇总后将救助对象就医记账结算情况、救助对象名单等相关资料，定期报送至市医保经办机构，市医保经办机构对资料进行审核结算，按月向各定点医疗机构支付医疗救助资金；属于个人负担的部分，由个人与定点医疗机构直接结算。

其他医疗救助对象的救助按个人申请、村（居）核查、公共服务办复核、卫健分局审批的程序，按照集中支付管理要求，由镇财政予以支付。卫健分局应建立救助对象审批材料、资金台账、发放名册等医疗救助工作档案，并加强档案管理。预算年度结束后，卫健分局应在镇政府网站上公示年度医疗救助资金的使用情况，公示内容包括救助对象姓名、所属村（社区）、救助金额、救助时间等情况，公示期为长期，接受社会监督。

第六章  社会力量参与

        第二十四条    鼓励单位和个人等社会力量通过捐赠、设立帮扶项目、创办服务机构、提供志愿服务等方式，参与医疗救助。

        第二十五条    医疗救助中的具体服务事项可通过委托、承包、采购等方式，向社会力量购买服务。

第七章  法律责任

        第二十六条    医疗救助资金必须全部用于医疗救助，任何单位和个人不得截留、挤占、私分和挪用。违反本办法规定，截留、挤占、私分和挪用医疗救助金的，按照国家和省有关规定处理。

        第二十七条   医疗救助工作人员违反本办法规定，有下列情形之一的，由有关机关责令改正；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

        （一）对符合申请条件的救助申请不予受理的；

        （二）对符合救助条件的救助申请不予批准的；

        （三）对不符合救助条件的救助申请予以批准的；

        （四）泄露在工作中知悉的公民个人信息，造成不利后果的；

        （五）丢失、篡改接受医疗救助资金、服务记录等数据的；

        （六）不按照规定发放医疗救助资金或者提供相关服务的；

        （七）在履行医疗救助职责过程中有其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊行为的。

        第二十八条    医保定点医疗机构、医保定点零售药店违反医疗救助规定行为的，依照有关规定处理；造成医疗救助金流失或浪费的，依法追究医保定点医药机构、医保定点零售药店及相关人员的责任。

        第二十九条    医疗救助申请人采取虚报、隐瞒、伪造等手段骗取医疗救助资金的，由市医疗保障行政部门决定停止医疗救助，责令退回非法获取的医疗救助资金，按照《社会救助暂行办法》第六十八条、第六十九条规定，处非法获取的医疗救助资金1倍以上3倍以下的罚款；相关信息录入公共信用信息管理系统，纳入失信联合惩戒范围；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

        第三十条    对医疗救助工作人员不依法履行职责的，可以向市医疗保障行政部门投诉、举报，并提供有关线索和证据；医疗救助工作人员及普通群众发现骗取医疗救助资金的，应及时向镇卫生健康分局举报，并提供有关线索、证据。

第八章  附  则

        第三十一条    医保费用是指纳入本市基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准等目录内，属基本医疗保险基金支付范围的费用。

        第三十二条    救助对象因急诊、抢救而在非定点医疗机构发生的门诊和住院医疗费用，适用本办法。

        第三十三条    本镇事实无人抚养儿童是指，具有本镇户籍，父母双方均符合重残、重病、服刑在押、强制隔离戒毒、被执行其他限制人身自由的措施、失联情形之一的儿童，或者父母一方死亡或失踪，另一方符合重残、重病、服刑在押、强制隔离戒毒、被执行其他限制人身自由的措施、失联情形之一的儿童。

        第三十四条    医疗救助对象达到出院条件而无正当理由拒绝出院的，医疗机构应将情况及时以书面形式报送至卫健分局和医疗救助对象户籍所在村（社区），请其配合医疗机构对救助对象进行劝离说服；救助对象拒不接受的，自出院通知书下达之日起，所发生的医疗费用将不列入救助范围。

        第三十五条    符合救助条件的医疗救助对象在申请医疗救助前死亡的，医疗救助申请不予受理；在办理医疗救助申请期间死亡的，医疗救助申请终止办理。

        第三十六条    本镇户籍重度残疾人、精神和智力残疾人参加本市基本医疗保险费用由镇财政全额代缴。

        第三十七条    医疗救助年度的起止时间与医保年度保持一致。

        第三十八条    本办法中涉及相关表格资料等内容，由卫健分局制定统一格式。

        第三十九条    医疗救助资金支付范围、管理、监督等本办法未作规定的，按照基本医疗保险有关规定执行。

        第四十条    本办法由卫健分局负责解释。

        第四十一条    本办法自发布之日起施行，有效期5年。施行期间如国家和省、市出台新的相关规定则按新规定执行。