各村（社区居）委会、各有关单位：<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

《民众镇家庭医生式服务工作实施方案》经研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

 

 

 

中山市民众镇人民政府办公室

                                     <?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />2016年3月18日

 

  

 

 

民众镇家庭医生式服务工作实施方案

 

为全面落实《关于开展家庭医生式服务试点工作的通知》（粤卫〔2013〕73号）、《广东省城乡家庭医生式服务试点工作实施方案（2014-2016年）》（粤卫办〔2014〕24号）及《关于印发<中山市社区卫生家庭医生式服务工作实施方案（试行）>的通知》（中卫计〔2014〕127号）等文件要求，探索建立家庭医生式的新型医疗保健服务模式，促进社区卫生服务走进家庭，贴近居民，更好地为辖区居民提供基本医疗和公共卫生服务，特制定本工作方案。

一、指导思想

家庭医生式服务是以全科医生为主体、全科医生团队为依托，以社区为范围、家庭为单位，通过与居民签订一定期限的服务协议，建立相对稳定的契约服务关系，将服务责任落实到全科医生团队和全科医生个人的形式，为家庭成员提供主动、连续、协调、方便、个性化的综合性服务。通过进一步转变社区卫生服务理念和模式，更加充分地体现社区卫生服务团队的优势和特点，不断延伸和深化“六位一体”服务，引导更多的居民到社区就诊，逐步建立起基层首诊、分级诊疗、双向转诊的良好就医秩序。

二、组织机构

成立民众镇社区卫生家庭医生式服务工作领导小组，成员名单如下：

组  长：谭伟强（党委委员）

副组长：陆媛萍（卫计局）、邓国贤（社会事务局）、黄峰（财政分局）、岑泽文（团委）、陈文浩（组织人事办）

成  员：谭丽华、黄志刚、黄嘉贺、覃小梅、陈沛珊、各社区卫生服务站站长、各村（社区居）委会主任及分管卫生干部

三、工作原则

（一）坚持以居民健康为中心。紧紧围绕居民健康，开展家庭医生式服务，对社区居民及其家庭进行健康管理，满足社区居民的基本医疗和公共卫生服务需求。

（二）坚持充分告知，自愿签约。通过广泛宣传，帮助全体辖区居民了解社区卫生服务机构地点、服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生式服务概念。尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订服务协议（详见附件1），开展家庭医生式服务。

（三）坚持突出重点，全面覆盖。根据实际服务能力，首先以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、残疾人、慢性病患者为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。到2016年底，基本实现在全镇范围内开展家庭医生式服务工作。

（四）坚持规范服务，强化考核。根据社区卫生服务工作要求，结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。将家庭医生式服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入对机构、团队及个人的考核内容。

（五）坚持政府主导、部门协作、社会参与。坚持政府主导，加强部门协作，加大宣传力度，形成家庭医生式服务的良好社会氛围。

四、工作目标

按照市的统一部署，自2016年1月起，民众镇启动家庭医生式服务工作。

第一季度：制定《民众镇家庭医生式服务工作实施方案》。

第二季度：开展家庭医生式服务培训，重点人群签约率不低于10%。

第三季度：重点人群签约率不低于20%。

第四季度：重点人群签约率不低于30%，接受市对我镇开展家庭医生式服务工作绩效评估。

五、工作内容

（一）服务对象

家庭医生式服务以辖区居民（常住人口）为服务对象。各社区卫生服务站根据实际服务能力，首先以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者、残疾人等人群为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务，逐步向全人群覆盖。

（二）服务项目

1、家庭健康管理服务。以国家和省基本公共卫生服务项目为基础，为契约家庭各成员制订个性化的健康体检套餐，优先安排其在辖区基层卫生机构进行健康体检，并根据体检结果提供针对性的健康干预措施。同时，根据签约居民的年度健康管理情况进行健康分析，为续约居民提供连续性健康管理服务，并指导签约对象开展自我健康管理。

2、健康咨询及用药指导。为签约居民提供健康咨询、健康教育材料、家庭护理和家庭康复指导、用药指导以及家庭药箱管理等服务。在正常上班时间为行动不便的签约居民提供上门探访服务。

3、就医预约登记服务。通过网络或电话为签约家庭提供健康咨询、预约、登记等服务。

4、转介转诊服务。规范转介转诊服务，如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医疗机构诊疗的患者，家庭医生要及时为契约家庭成员提供转诊网络内医学专科各级专家的转介、转诊服务，让契约家庭享受到更快捷、更方便、更专业的就诊及健康保健服务。

5、基本公共卫生服务。家庭医生及其责任团队要根据基本公共卫生服务项目规范，免费为签约居民提供相关的基本公共卫生服务项目。

6、基本医疗服务。为契约家庭成员提供一般常见病、多发病的诊疗服务。家庭医生要建立工作台账，每月要将门诊日志制表交由镇社区卫生服务中心审核、存档。

（三）服务主体

家庭医生式服务以全科医生为主体，全科医生团队为依托。各社区卫生服务站根据辖区居民实际户数，合理设置社区卫生家庭医生式服务团队，一个服务团队至少为3人，一般由全科医生、社区护士和公共卫生医生组成，全科医生是家庭医生式服务团队的责任医生。

（四）服务形式

1、签约服务。允许居民在我镇社区卫生服务中心范围内，根据自身意愿自由选择团队，建立相对固定的契约服务关系，每位居民同期只能选择一个服务团队。各社区卫生服务站的医务人员要帮助辖区居民自主选择家庭医生式服务团队、登记注册、选择个性化的服务项目并签订服务协议。凭身份证或户口簿、居住证签约。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期应不少于1年，期满后如需解约需告知服务团队并签字确认，不提出解约视为自动续约。每个团队签约服务户数根据实际情况确定，原则上每个家庭医生式服务团队负责为600-800户家庭（或不超过2000人）提供服务。

2、预约服务。完善家庭医生式服务预约制度，开展电话、网络等多种预约服务，优先为居民提供基本医疗和基本公共卫生服务。

3、上门服务。对空巢老人、行动不便并有需求的签约居民提供上门健康咨询、指导服务。在建立健全服务制度，界定服务内容、规范服务行为的基础上，采用家庭病床的方式优先为签约的空巢老人、行动不便的居民提供基本医疗服务及临终关怀服务。

4、双向转诊。对超出基层医疗机构诊疗能力的，家庭医生团队责任医生应开具转诊书，通过双向转诊渠道将签约居民转往民众医院或市中医院等上级医疗机构，并及时联系转诊医疗机构，保证转诊患者得到及时、合理诊治。

（五）服务费用

家庭医生团队按服务合同约定的项目为签约居民提供家庭医生式服务，暂不另外向居民个人收取服务费用。相关服务费用在我镇基本公共卫生服务补助经费中统筹安排列支。

六、工作步骤

（一）前期准备阶段（2016.1-2016.3）

1、制定工作方案。2016年3月底前，制定《民众镇家庭医生式服务工作实施方案》。

2、成立工作领导小组。2016年3月底前，成立民众镇社区卫生家庭医生式服务工作领导小组。

3、印刷制作宣传资料。2016年3月底前，印刷制作社区卫生家庭医生式服务宣传资料，包括服务手册、工作手册、医生联系卡、宣传单、宣传海报、工作制度、宣传横幅、医生团队公示牌等。

4、购买设备、工服、工牌及办公用品。2016年3月底前，购买配备家庭医生式服务所必需的家庭药箱（包括用品、工具）、便携血压计、听诊仪、血糖仪、工牌、工衣及基本办公用品。

5、张贴海报、工作职责，发放宣传资料。2016年3月底之前，在各社区卫生服务站宣传栏张贴宣传海报、工作职责，并通过各村（社区居）委会向居民发放服务手册、宣传单等宣传资料。

6、人员培训。2016年3月底之前，选派各家庭医生团队骨干到中山市火炬开发区进修学习家庭医生式服务先进经验。

（二）全面启动阶段（2016.4-2016.12）

1、逐步签约。自2016年4月起，各社区卫生服务站要利用建立居民健康档案和上门急诊等工作机会，向居民大力宣传和解释家庭医生式服务，充分告知并引导居民签订协议。各村（社区居）委会也要利用各种会议向居民宣传家庭医生式服务模式，引导居民签约。

2、开展服务。各家庭医生式服务团队要根据自己所服务的家庭数量和健康管理需求，合理安排在站工作时间和上门服务巡诊时间，原则上每周上门服务工作不得少于2次，每次不少于4小时。

3、评价上报。各家庭医生式服务团队为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，改进服务内容，提高服务质量，及时总结，收集工作动态，每季度向社区卫生服务中心上报。

（三）总结推广阶段（2017.1-2017.3）

2017年3月底前，对我镇前期开展的家庭医生式服务工作进行深入分析，认真总结经验，及时查找不足，并提出整改意见，进一步在全镇推广普及家庭医生式服务。

七、工作流程

（一）宣传。各家庭医生式服务团队通过多种渠道与辖区家庭取得联系，宣传和解释家庭医生式服务，充分告知并引导居民签订协议。

（二）签约。按照自愿原则，与愿意接受服务的家庭代表签订家庭医生式服务协议书，并存放于家庭健康档案中，共同履行协议条款。居民可根据自身健康需求，在医生建议下，选择具体所需的服务项目。

（三）服务。按照协议约定，各团队落实各项服务承诺，并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评。

（四）评价。各团队为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，不断改进服务内容，提高服务质量。

（五）总结。各团队应及时填报季度报表和年度报表（详见附件2、3），并定期收集、上报工作动态。

八、工作要求

（一）高度重视，加强领导

家庭医生式服务工作是我镇2016年十件民生实事之一，各有关部门、单位要按照方案要求落实责任，分工协作，做好工作保障，落实责任到人。要将家庭医生式服务宣传、保障、服务效果及居民满意度等，作为评分标准纳入对有关部门的绩效考核。试点过程中要及时发现、深入研究、探索解决遇到的问题和困难，确保家庭医生式服务试点工作稳步开展。

（二）深入发动，广泛宣传

通过各种方式大力宣传社区家庭医生式服务工作，突出家庭医生式服务惠民、利民的特点，提高广大群众对家庭医生式服务的认知度和接受度。各社区卫生服务站要在显眼位置安装社区卫生服务团队公示牌或宣传栏，公示牌要标明团队人员姓名、联系电话、投诉电话；宣传海报张贴至楼门、院门，家庭医生式服务联系卡发放至每一户家庭，做到公示牌深入社区、联系卡深入家庭、家庭医生式服务深入人心。

（三）加大投入，提供保障

加强社区卫生人才队伍建设，尽快补充社区卫生服务人员，逐步落实保障措施。制定可行的激励措施，鼓励多劳多得、优绩优酬，充分调动医务人员的积极性，为工作的顺利实施创造良好基础。

（四）强化培训，提高能力

要对家庭医生式服务团队进行多层面、多角度业务技术、服务理念、服务能力的培训。着力加强医患沟通技巧和全科医学服务理念的培训，改善医生的服务方式，以规范的诊疗活动和耐心的服务态度，提高居民的信任度和满意度。

九、监督考核

（一）卫计局牵头相关部门定期进行工作督导，并将督导结果纳入全镇社区卫生服务工作的绩效考核，同时与基层医疗卫生机构相关经费拨付挂钩。

（二）社区卫生服务中心负责把各社区卫生服务团队的签约户数、签约人数、服务落实情况、医药费用控制、服务对象满意度等工作情况纳入对各社区卫生服务站绩效考核范围，并开展具体绩效考核工作。

（三）各社区卫生服务站负责本机构家庭医生服务团队的监督和管理，按要求及时上报《家庭医生式服务季报表》及《家庭医生式服务年报表》，由民众镇社区卫生服务中心定期检查督导，并在绩效工资分配、晋级晋职以及各类评先活动上，向家庭医生团队以及责任医生倾斜。