第一条 实施目的

　　为进一步探索完善我镇医疗保险多层次保障体系，切实减轻我镇村（居）民的医疗费用负担，解决因住院产生大额医疗费用导致的致贫、返贫问题，逐步提高我镇村（居）民医疗保障水平，根据相关法律法规及政策精神，结合《南朗镇大额住院补充医疗保险实施办法（试行）》（南朗规字[2019] 2号文）试行一年的实际情况，制定《南朗镇大额住院补充医疗保险实施办法》。

　　第二条  范围界定

　　我镇村（居）民既参加我市基本医疗保险，又参加我镇大额住院补充医疗保险的，符合我市医疗保险待遇报销政策的以下人员：

　　一、首次参保人员，实行医保年度报销制。参保人在基本医疗保险年度内（即当年7月1日至次年6月30日）住院治疗，个人支付医疗费用（含自费和自付）累计超过5000元（含）以上，可申请享受南朗镇大额住院补充医疗保险待遇。

　　二、连续参保人员，实行周期年度报销制。从参保人住院日期起算一年内，为一个报销周期年度。在此期间，个人累计支付医疗费用（含自费和自付）超过5000元（含）以上，即可申请享受南朗镇大额住院补充医疗保险报销；在此期间，个人累计支付医疗费用（含自费和自付）未超过5000元的，不予以报销。

　　个人自费是指在基本医疗保险报销范围外，由个人承担的费用；个人自付是指在基本医疗保险报销范围内，由个人按比例支付的费用。

　　第三条   参保对象、缴费标准及方式

　　（一）参保对象

　　南朗镇户籍人员；从外地迁入的需要入户南朗户籍10年（含）以上（自迁入之日起至办理参保登记之日止，家庭户中有一名成员达到即可）。

　　（二）缴费标准

　　1.符合参保条件的各村（居）民自愿参保的，按每人每月8元的标准缴费，按照基本医疗保险年度一次性缴纳96元。

　　2.属于我镇的低保人员、残疾人员、城镇“三无”人员（指无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人或抚养人的城镇居民）和农村五保人员（以上人员以社会事务部门提供的相关依据为准），个人缴费部分由镇大额住院补充医疗保险专项预算解决。

　　3.参加大额住院补充医疗保险的人员，在基本医疗保险年度内，不得中途退出。因死亡或户口关系迁出，已缴交的参保费不予退回。户口迁出的人员，其保障有效期至周期期满之日终止。

　　（三）缴费方式

　　1.符合参保条件的各村（居）民，以自愿方式，将参保费用缴交到所属的各村（居）委会，由各村（居）委会统一将收缴的参保费用转账至镇事业单位及非税收入账户。

　　2. 符合参保条件的我镇集体户籍人员，以自愿方式，将个人参保费用转账至镇事业单位及非税收入账户。

　　　第四条　登记手续办理

　　1.当年6月1日至20日，参保人持社保卡和户口本等资料到各村（居）委会进行登记。各村（居）委会对参保人员资料进行书面审核登记，符合参保条件的，收取下一基本医疗保险年度的大额住院补充医疗保险参保费用，并向人社分局提交参保名单。

　　2. 当年6月21日至26日，人社分局会同社会事务局和公安分局，对各村（居）委会提交的参保名单进行审核后，人社分局向各村（居）委会开具《缴费通知书》。

　　3.当年6月30日前，各村（居）委会将已收取的村（居）民的参保费用转账至镇事业单位及非税收入账户。

　　4.当年7月10日前，各村（居）委会将参加大额住院补充医疗保险的村（居）民名单汇总并加盖村（居）公章，附银行转账凭证复印件并加盖村（居）公章，上报人社分局备案。

　　5.当年7月20日前，人社分局将各村（居）上交的参保名单和银行转账凭证等资料进行整理，录入系统后统一归档备查。

　　　第五条  资金的筹集和使用

　　镇大额住院补充医疗保险专项资金以镇为统筹单位统一筹集、管理和核算。资金来源除村（居）民缴付外，其余不足部分由镇财政支付，镇大额住院补充医疗保险专项资金每年支出额控制在年度预算内。

　　第六条　不享受补助的情况

　　1.参保人申请的医疗费用不符合中山市医疗保险规定支付情形的，本办法亦不予支付。

　　2.因个人原因导致医疗费用发票原件遗失或损坏，无法提供发票原件，或无法提供发票当地主流报刊的医疗费用发票遗失声明，不予以报销。

　　3.参保人提交的发票上显示 “全自费”的费用部分，属于入住高级病房产生的所有项目费用，该部分费用不纳入社保报销范围，本办法亦不予报销。

　　　第七条  特殊情况

　　（一）对于已在其他部门或商业保险报销的金额部分，本办法不予重复报销，最后核定报销的金额不应大于参保人个人支付部分。

　　（二）对于享受镇大额住院补充医疗保险报销后，个人负担费用仍符合镇大病医疗救助条件的，大额住院补充医疗保险管理委员会为参保人出具发票复印件，注明已报销金额并加盖公章，参保人可继续向镇社会事务局或其他部门申请大病医疗救助。

　　（三）对于享受镇大额住院补充医疗保险报销后，参保人需办理商业保险医疗费用报销的，大额住院补充医疗保险管理委员会为参保人出具发票复印件，注明已报销金额并加盖公章，参保人可继续向商业保险机构办理商业保险医疗费用报销。

　　（四）对于享受我市医疗费用报销的重点优抚对象、特困人员（农村五保、城镇三无人员）和低保人员，市退役军人事务局或市民政局已报销的自付部分，本办法不再重复报销。

　　　第八条　医疗报销待遇

　　符合本办法第二条规定的参保人，凭有效住院医疗发票，在出院后即可提出报销申请。按如下比例进行报销：

　　参保人持同一疾病诊断证明书，在不同的住院机构住院的，以参保人提供发票的住院机构收费公章为依据，按住院机构类别对应比例进行报销。

　　在一个报销年度内，参保人可累计享受报销额为10万元。

　　第九条　申领报销的程序

　　（一）每月10日前，符合申领报销条件的各村（居）参保人，向户口所在村（居）委提出申请。参保人申请时需提交清晰完整、真实有效的申请资料，包括社保卡、本人身份证（代办人需提供本人身份证）、本人银行卡或银行存折（农商、工行和建行三家银行之一）、疾病诊断证明书、出院小结、结算单、发票，并填写《南朗镇大额住院补充医疗保险申请表》。

　　参保人向其他部门或商业保险机构申请医疗报销后，个人支付医疗费用（含自费和自付）仍符合镇大额住院补充医疗保险报销条件的，如无法提供发票原件的，应附加提供以下资料申请：

　　①发票复印件并盖章（办理部门或机构的公章）；

　　②理赔单或在①中的发票复印件上注明已报销的金额并盖章（办理部门或机构的公章）；如理赔单上没有明确注明医疗保险报销情况，可由参保人提交书面说明已报销商业保险的情况。

　　（二）各村（居）委会书面核查申请人的参保情况及申请报销的条件。符合申请报销条件的，现场收取参保人的资料并在《申请表》上加具意见并加盖村（居）公章；

　　（三）每月20日前，各村（居）委会汇总当月报销的相关资料提交到人社分局，人社分局进一步核查，提出初审意见；

　　（四）人社分局初审后，将汇总资料交至镇大额住院补充医疗保险管理委员会审批，15个工作日内完成审批。

　　（五）镇大额住院补充医疗保险管理委员会审批通过后，财政分局在10个工作日内，将大额住院补充医疗保险报销费用划拨至申请人提交的银行账户中。

　　　第十条　资金管理和监督

　　（一）南朗镇成立大额住院补充医疗保险管理委员会，由分管人社工作的镇领导担任主任，人社、财政、农业和农村、公安、卫计、南朗分院、社会事务等部门负责人，以及各村（居）分管社会保险工作的“两委”领导为成员。下设大额住院补充医疗保险办公室，由人社分局负责人兼任办公室主任，办公地点在人社分局，负责日常工作。

　　南朗镇大额住院补充医疗保险管理委员会负责依法对全镇的大额住院补充医疗保险报销进行审批，监督镇大额住院补充医疗保险专项资金的筹集、管理和使用情况。

　　（二）南朗镇成立大额住院补充医疗保险监督管理小组，由财政分局、审计办一名工作人员和部分人大代表组成，财政分局相关负责人为组长。

　　南朗镇大额住院补充医疗保险监督管理小组负责对大额住院补充医疗保险工作实施监督，每年至少一次开展大额住院补充医疗保险办法的执行情况和运作情况进行专项检查。

　　（三）南朗镇大额住院补充医疗保险专项资金纳入人社分局财政预算专户，实行收支两条线，专款专用。任何单位和个人均不得改变其性质和用途，不得拖欠、贪污、挪用、截留或侵占，违者除责令限期如数归还外，还须依法追究其相关责任。

　　（四）各村（居）委会、各相关部门和参保人，有责任共同维护大额住院补充医疗保险专项资金合理使用和安全运作，防止贪污、冒领或套取大额住院补充医疗保险专项资金等行为的发生。

　　（五）任何人以不正当手段套取医疗保险金或损害大额住院补充医疗保险专项资金管理的，或管理机构工作人员因违反规定造成大额住院补充医疗保险专项资金不合理支付的，责令退回非法获取的补助资金；涉嫌违规违纪的，上报纪检、监察部门介入处置；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

　　（六）定点医院不按规定用药、诊疗，造成医疗报销金流失或浪费的，大额住院补充医疗保险金不予结算；对不按规定提供医疗补助服务，情节严重的，依法追究责任。

　　（七）大额住院补充医疗保险缴费标准和享受范围及待遇，可根据本镇经济发展、医疗消费水平以及大额住院补充医疗保险专项资金支出情况，由人社分局提出方案，报镇党委、政府批准后作相应调整。

　　　第十一条　其它事项

　　（一）本办法由镇大额住院补充医疗保险管理委员会负责解释。

　　（二）本办法自2020年7月1日起实施，有效期3年。

　　附件：南朗镇大额住院补充医疗保险职能部门任务分工

政策解读：《南朗镇大额住院补充医疗保险实施办法政策解读》

     中山市南朗镇人民政府

2020年5月18日