点击查看政策解读：南朗街道大额住院补充医疗保险实施方案 （2023-2027年度）解读

                                  【图解政策】南朗街道大额住院补充医疗保险实施方案（2023-2027年度）

                                  【音频解读】南朗街道大额住院补充医疗保险实施方案（2023-2027年度）

      第一条 实施目的 

      为进一步探索完善南朗街道医疗保险多层次保障体系，切实减轻街道村（社区）居民的医疗费用负担，解决因住院产生大额医疗费用导致的致贫、返贫问题，逐步提高街道村（社区）居民医疗保障水平，根据相关法律法规及政策精神，结合《南朗镇大额住院补充医疗保险实施办法》（南朗规字[2020]19号）的实施情况，特制定本实施方案。

      第二条 参保对象

      南朗街道户籍人员；从外地迁入的需要入户南朗户籍10年（含）以上的人员（自迁入之日起至办理参保登记之日止，家庭户中有一名成员达到即可）。

      第三条 缴费要求

      （一）符合参保条件的各村（社区）居民自愿参保的，按每人每月10元的标准缴费，以一个参保周期一次性缴纳。

      1.为确保南朗街道大额住院补充医疗保险与当前中山市基本医疗保险年度的统一性和连贯性，参照当前中山市基本医疗保险年度为每年1月1日至12月31日的标准，对原《南朗镇大额住院补充医疗保险实施办法》（南朗府[2020]19号）的缴费周期进行调整，将2023年7月1日至2024年12月31日共18个月作为一个参保周期，一次性缴纳180元。

      2.2025年度、2026年度、2027年度从当年1月1日至12月31日作为一个参保周期，一次性缴纳120元。

      （二）属于我街道的低保对象、低保边缘家庭、特困人员和散居孤儿及残疾人员、重点优抚对象个人不用缴费，以上人员个人缴费部分由南朗街道大额住院补充医疗保险专项经费列支。

      （三）参加大额住院补充医疗保险成功缴费人员，在同一参保周期内，中途不能退保；周期内户籍迁出人员，已缴交的保费不予退回，其保障有效期到周期期满之日终止；周期内死亡人员，已缴交的保费不予退回。

      第四条 缴费方式

      符合参保条件的各村（社区）居民（含集体户籍人员），以自愿方式，将参保费用缴交到其户籍所属的村（社区），由各村（社区）统一将收缴的参保费用转账至翠亨新区财政分局代管资金专户。

      第五条 登记手续办理

      （一）2023-2024年度

      1.2023年5月1日至20日，参保人持社保卡和户口簿等资料到各村（社区）进行登记。村（社区）对参保人员资料进行书面审核登记，符合参保条件的，一次性收取18个月的大额住院补充医疗保险参保费用，并向卫健分局提交参保名单。

      2.2023年5月21日至31日，卫健分局会同公共服务办和公安分局，对各村（社区）提交的参保名单进行审核后，由卫健分局向各村（社区）开具《缴费通知书》。

      3.2023年6月6日前，各村（社区）将已收取的村（社区）居民的参保费用转账至翠亨新区财政分局代管资金专户，并将参保名单及银行转账凭证复印件，加盖村（社区）公章后上报卫健分局备案。

      （二）2025-2027年度

      1.每年11月1日至20日，参保人持社保卡和户口簿等资料到各村（社区）进行登记。村（社区）对参保人员资料进行书面审核登记，符合参保条件的，一次性收取下年度的大额住院补充医疗保险参保费用，并向卫健分局提交参保名单。

      2.11月21日至30日，卫健分局会同公共服务办和公安分局，对各村（社区）提交的参保名单进行审核后，由卫健分局向各村（社区）开具《缴费通知书》。

      3.12月6日前，各村（社区）将已收取的村（社区）居民的参保费用转账至翠亨新区财政分局代管资金专户，并将参保名单及银行转账凭证复印件，加盖村（社区）公章后上报卫健分局备案。

      第六条 医疗费用报销

      （一）报销年度划分

      1.在确保南朗街道大额住院补充医疗保险报销年度与当前中山市基本医疗保险年度统一性的前提下，为保障参保人的权益，将2023年7月1日至2024年12月31日作为一个报销年度，划分为两个报销阶段：第一个报销阶段为2023年7月1日至2024年6月30日，第二个报销阶段为2024年1月1月至2024年12月31日。

      2.2025-2027年度的每年1月1日至12月31日视为同一报销年度。

      （二）年度最高支付限额

      1.2023年7月1日至2024年12月31日报销年度：符合本实施方案第二条规定的参保人，本报销年度内住院治疗和门诊特定病种（含一类、二类）累计最高支付限额15万元，其中2023年7月1日至2024年6月30日、2024年1月1月至2024年12月31日划分为两个报销阶段，每一个报销阶段最高支付限额10万元。

      2.2025-2027年度：符合本实施方案第二条规定的参保人，在同一个报销年度内住院治疗和门诊特定病种（含一类、二类）累计最高支付限额10万元。

      （三）报销要求

      1.范围界定

      街道各村（社区）居民既参加中山市基本医疗保险，又参加南朗街道大额住院补充医疗保险的，符合中山市医疗保险待遇报销政策的人员。

      2.报销周期

      首次参保人员，同一报销年度内视为一个年度报销周期；连续参保人员，从参保人首次住院治疗或特定病种首次接受门诊治疗之日起一年内视为一个年度报销周期。一个年度报销周期内可多次申请报销，但需在报销年度后一年内提出报销申请，过时不予受理。

      3.首次报销

      同一年度报销周期内，住院治疗和门诊特定病种（含一类、二类）个人支付医疗费用（含自费和自付），累计超过（含）5000元才可以申请享受南朗街道大额住院补充医疗保险待遇。

      （四）报销比例

      个人自费指在基本医疗保险(医保统筹）报销范围外，由个人承担的费用；

      个人自付指在医保费用中按政策规定应当由个人支付的费用,包括起付标准部分、超过起付标准按规定由参保人个人负担部分和超过年度最高支付限额以上的部分等。

      第七条 报销程序

      （一）符合报销条件的参保人，凭有效住院医疗或门诊特定病种（含一类、二类）发票即可提出报销申请。如同时购买了商业保险的，必须先申请商业保险医疗费用赔付后，才能申请南朗街道大额住院补充医疗保险待遇报销。经核实，如发现参保人符合商业保险理赔条件且未经商业保险理赔，而先行申请南朗街道大额住院补充医疗保险待遇报销的，将取消参保人当年大额住院补充医疗保险报销资格，并追究相关法律责任。

      （二）每月10日前，符合申领报销条件的参保人，向户口所在村（社区）提出申请。申请时需提交的资料包括：

      ①医疗机构发票原件（电子发票可打印）；

      ②住院需提交医院证明（疾病证明书、出院记录或出院小结、出院诊断证明）其中之一的复印件，门诊特定病种需提交特定病种诊疗卡复印件；

      ③医疗费用结算单原件；

      ④参保人银行账户复印件；

      ⑤参保人身份证（未办理身份证的未成年人不需提供）、社保卡、户口簿复印件；

      ⑥《商业保险理赔承诺书》，购买了商业保险的，提供理赔单原件；

      ⑦《南朗街道大额住院补充医疗保险申请表》。

      说明：

      1.委托办理的，需提供委托书或亲属关系证明，代办人身份证复印件，如需代收的，需提供代收人的银行账户复印件。

      2.若参保人已死亡，由其亲属提出报销申请的，需提供参保人亲属关系证明、亲属身份证及银行账户复印件、参保人的死亡证明。

      （三）各村（社区）现场核查申请人的参保情况及申请报销的条件，符合申请报销条件的，收取参保人的资料，在《申请表》上加具初审意见并加盖村（社区）公章。每月20日前，汇总当月报销的相关资料提交到卫健分局复审。

      （四）卫健分局复审后，将大额住院补充医疗保险报销费用划拨至申请人指定的银行账户中。

      （五）参保人向其他部门或商业保险机构申请医疗报销后，如无法提供结算单和发票等相关原件的，应补充提供以下资料：

      1.发票复印件并加盖办理部门或机构的公章；

      2.已在商业保险机构报销的，需提供理赔单原件及由参保人提交已报销商业保险情况的书面说明；

      3.已申请其他部门或机构报销的，需在发票复印件上注明已报销的金额并加盖办理部门或机构的公章。

      第八条 不予受理的情况

      （一）同一年度报销周期内，住院治疗和特定门诊个人累计支付医疗费用（含自费和自付）未达到5000元，首次报销不予受理。

      （二）因个人原因导致医疗费用发票原件遗失或损坏，无法提供发票原件，或无法提供发票当地主流报刊的医疗费用发票遗失声明，不予受理。

      （三）经核查，如发现存在瞒报、欺报行为的不予受理，同时取消当年大额住院补充医疗保险报销资格，并追究相关法律责任。

      （四）其他不符合本实施方案规定或违反有关法律法规的，不予受理。

      第九条 不予报销的情况

      （一）参保人提交的发票上显示“全自费”的费用部分，属于入住高级病房产生的所有项目费用，该部分费用不纳入医保报销范围，本实施方案不予报销。

      （二）参保人提交的发票中如包含参保人在特需医疗服务中心就诊所产生的医疗服务项目、医用材料等特需医疗服务费，该部分费用不纳入医保报销范围，本实施方案不予报销。

      （三）参保人申请的医疗费用，属于下列情形，本实施方案不予报销:

      1.应当从工伤保险基金中支付的；
      2.应当由第三人负担的；
      3.应当由公共卫生负担的；
      4.在境外就医的。
      （四）对于已在其他部门或商业保险机构报销的金额部分，本实施方案不予重复报销，最后核定报销的金额不应大于参保人个人支付部分。

      （五）对于享受中山市医疗费用报销的低保对象、低保边缘家庭、特困人员和散居孤儿及残疾人员、重点优抚对象，市退役军人事务局或市民政局已报销的自付部分，本实施方案不予重复报销。

      （六）不符合《中华人民共和国社会保险法》等国家、省和市规定的支付范围或其他不符合报销要求的情形，本实施方案不予报销。

      第十条 资金的筹集和使用 

      南朗街道大额住院补充医疗保险专项资金以翠亨新区财政分局为统筹单位，进行统一筹集、管理和核算。资金来源除参保人缴交外，不足部分由翠亨新区财政支付。南朗卫健分局负责将南朗街道大额住院补充医疗保险专项资金列入部门年度预算并据实列支。

      第十一条 资金管理和监督 

      （一）南朗街道成立大额住院补充医疗保险管理委员会，由分管卫健工作的街道领导担任主任，卫健、财政、公安、公共服务办等部门负责人，以及各村（社区）分管社会保险（医疗保险）工作的“两委”为成员；下设南朗街道大额住院补充医疗保险办公室，由卫健分局负责人兼任办公室主任，办公地点在卫健分局，负责日常工作。

      （二）南朗街道大额住院补充医疗保险管理委员会负责监督南朗街道大额住院补充医疗保险专项资金的筹集、管理和使用情况，每年至少开展一次专项检查。

      （三）南朗街道大额住院补充医疗保险专项资金纳入卫健分局财政预算专户，实行收支两条线，专款专用。  

      （四）任何人以不正当手段套取医疗保险金或损害大额住院补充医疗保险专项资金管理的，或管理机构工作人员因违反规定造成大额住院补充医疗保险专项资金不合理支付的，责令退回非法获取的补助资金；涉嫌违规违纪的，上报纪检监察部门介入处置；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

      （五）各村（社区）、各相关部门和参保人，有责任共同维护大额住院补充医疗保险专项资金合理使用和安全运作，防止贪污、冒领或套取大额住院补充医疗保险专项资金等行为的发生。

      第十二条 其它事项

      （一）本实施方案各条款可根据本街道经济发展、医疗消费水平以及大额住院补充医疗保险专项资金支出情况，由卫健分局提出方案，报街道办事处批准后作相应调整。

      （二）本实施方案由南朗街道大额住院补充医疗保险管理委员会负责解释。

      （三）本实施方案自 2023年7月1日起实施，2027年12月31日终止。

      附件：南朗街道大额住院补充医疗保险职能部门任务分工