政策文件：《南朗镇大额住院补充医疗保险实施办法》

　　2019年5月7日，我镇公布实施了《南朗镇大额住院补充医疗保险实施办法（试行）》（南朗规字[2019] 2号文）（以下简称《实施办法（试行）》，有效期1年。在《实施办法（试行）》即将到期之际，为进一步探索完善我镇医疗保险多层次保障体系，切实减轻我镇村（居）民的医疗费用负担，解决因住院产生大额医疗费用导致的致贫、返贫问题，逐步提高我镇村（居）民医疗保障水平，根据相关法律法规及政策精神，结合《实施办法（试行）》试行一年的实际情况，拟定《南朗镇大额住院补充医疗保险实施办法》，经镇党委会审议通过。现就《实施办法》解读如下：

　　一、出台《实施办法》的背景及重要意义

　　参照《中山市基本医疗保险实施办法》中府[2010]52号文件精神，参保人住院产生的医疗费用，在基本医疗保险报销范围外，由个人承担的费用（即：自费）；在基本医疗保险报销范围内，由个人按比例支付的费用（即：自付）。一些患病需长期住院治疗或突发重大疾病住院的村（居）民，因住院产生巨额的自费和自付医疗费用，导致的致贫、返贫问题。

　　中共南朗镇第十四届代表大会第五次会议党委工作报告和南朗镇第十六届人民代表大会第九次会议政府工作报告，都将“完善重大疾病医疗保险制度，减轻群众看病就医负担”列为主要目标任务。同时，“南朗镇大额住院补充医疗保险工程”被镇人大列为2020南朗镇十件民生实事工程之首。

　　我镇出台了这一《实施办法》，进一步完善我镇医疗保险多层次保障体系，切实减轻我镇村（居）民的医疗费用负担，解决因住院产生大额医疗费用导致的致贫、返贫问题，逐步提高我镇村（居）民医疗保障水平，具有特殊的重要意义。

　　《实施办法》从实施目的、范围界定、参保对象、收费标准及方式、登记手续办理、医疗报销待遇、申领报销的程序、资金管理和监督等方面着手，进一步明晰职能分工、落实法律责任、规范工作程序，有力维护大额住院补充医疗保险专项资金合理使用和安全运作，确保符合条件的参保人享受相应的住院医疗保险报销待遇。

　　二、起草《实施办法》的基本思路 

　　一是全面贯彻落实《广东省人民政府办公厅关于进一步完善我省城乡居民大病保险制度的通知》，为草拟文件的工作背景。

　　二是结合《南朗镇大额住院补充医疗保险实施办法（试行）》（南朗规字[2019] 2号文）试行一年的实际情况，对《南朗镇大额住院补充医疗保险实施办法》进行修改和完善。

　　三是坚持问题导向，进一步明确成员单位的部门职能分工，加强补贴资金监督管理，规范补贴资金使用程序和划拨方式，明晰镇财务制度的程序和责任，明确享受大额住院补充医疗保险的报销范围，切实解决群众因住院产生大额费用而致贫、返贫问题。

　　三、主要修改情况

　　（一）“第二条  范围界定”修改情况

　　原2019年“我镇村（居）民既参加我市基本医疗保险，又参加我镇大额住院补充医疗保险的，符合我市医疗保险待遇政策，且在基本医疗保险年度内（即当年7月1日至次年6月30日）住院治疗，个人支付医疗费用（含自费和自付）累计超过5000元（含）以上，可申请享受南朗镇大额住院补充医疗保险待遇。个人自费是指在基本医疗保险报销范围外，由个人承担的费用；个人自付是指在基本医疗保险报销范围内，由个人按比例支付的费用。”

　　现修改为“我镇村（居）民既参加我市基本医疗保险，又参加我镇大额住院补充医疗保险的，符合我市医疗保险待遇报销政策的以下人员：

　　一、首次参保人员，实行医保年度报销制。参保人在基本医疗保险年度内（即当年7月1日至次年6月30日）住院治疗，个人支付医疗费用（含自费和自付）累计超过5000元（含）以上，可申请享受南朗镇大额住院补充医疗保险待遇。

　　二、连续参保人员，实行周期年度报销制。从参保人住院日期起算一年内，为一个报销周期年度。在此期间，个人累计支付医疗费用（含自费和自付）超过5000元（含）以上，即可申请享受南朗镇大额住院补充医疗保险报销；在此期间，个人累计支付医疗费用（含自费和自付）未超过5000元的，不予以报销。”

　　（二）“第六条 不享受补助的情况”的修改情况

　　原2019年“2.因个人原因导致发票原件遗失或损坏，无法提供发票原件的，不予以报销。”

　　现修改为“2.因个人原因导致发票原件遗失或损坏，无法提供发票原件，或无法提供发票当地主流报刊的医疗费用发票遗失声明，不予以报销。”增加“3.参保人提交的发票上显示 “全自费”的费用部分，属于入住高级病房产生的所有项目费用，该部分费用不纳入社保报销范围，本办法亦不予报销。”

　　（三）“第七条  特殊情况” 的修改情况

　　增加“（四）对于享受我市医疗费用报销的重点优抚对象、特困人员（农村五保、城镇三无人员）和低保人员，市退役军人事务局或市民政局已报销的自付部分，本办法不再重复报销。”

　　（四）“第八条 医疗报销待遇”的修改情况

　　原2019年“在基本医疗保险年度内（即当年7月1日至次年6月30日），个人最高可享受报销额为10万元。”现修改为“在一个报销年度内，参保人可累计享受报销额为10万元。”

　　（五）“第十一条　其它事项”的修改情况

　　原2019年“（二）基本医疗保险年度是指当年7月1日至次年6月30日。每年6月1日至6月30日为下一年度镇大额住院补充医疗保险参保缴费时间。（三）本办法自2019年7月1日起实施，试行期一年。”现删除2019年（二），将2019年（三）修改为“（二）本办法自2020年7月1日起实施，有效期3年。”

　　四、《实施办法》的主要政策措施内容及相关依据

　　（一）《实施办法》提出的政策措施内容共十一条，主要内容如下：

　　一是明确了实施目的、范围界定、参保对象、收费标准及方式、登记手续办理进行了定义。

　　二是明确了资金的筹集和使用、不享受补助的情况、特殊情况、医疗报销待遇及申领报销的程序等内容。

　　三是明确了资金管理等内容。

　　四是明确了文件实施期限及最终解释权。

　　（二）上述内容的主要依据有：《广东省人民政府办公厅关于进一步完善我省城乡居民大病保险制度的通知》和《中山市基本医疗保险办法》等有关文件。 

　　五、如何推动《实施办法》更好的落实

　　（一）开展《实施办法》的咨询宣传活动，加强与各成员单位、村（居）委会开展政策宣传和业务培训，指导各单位、村（居）委会进一步落实辖区内符合参保条件的村（居）民自愿参保。

　　（二）通过宣传小册子、电视台、LED电子屏、设点咨询等多种方式开展《实施办法》的解读、宣传工作，让广大村（居）民对《实施办法》的内容和精神看得懂，听得明白；让参保的村（居）民能清楚医疗报销的申领范围和办理流程。

　　（三）进一步加强日常的补贴资金监管、严格落实审批工作，不得冒领补贴资金，同时监督补贴资金发放到位。

中山市南朗镇人民政府

　　2020年5月18日