2021年6月20日15时30分许，中山市沙溪镇涌头村圆山路服盟国际科技园在建工地发生一起1人受重伤的一般生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及相关法律法规规定，中山市沙溪镇人民政府立即组织镇应急管理局、镇城管住建和农业农村局、镇公安分局、镇人社分局、镇总工会、镇纪检监察室等部门成立了中山市浩盈土石方工程部“6•20”一般生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），对事故开展调查工作。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）服盟国际科技园项目概况

　　服盟国际科技园项目工地位于中山市沙溪涌头村圆山路（以下简称服盟工地），建设规模74219.42平方米，建设单位是中山市服盟实业有限公司（以下简称服盟公司），已于2021年3月12日取得建设工程规划许可证（建字第442000202100748号，业务编号07121212021030007），2021年7月14日取得建设工程施工许可证（编号442000202107140101），但事故发生时尚未取得建设工程施工许可证。施工单位（总承包方）广东丰驰建设有限公司（以下简称丰驰公司）负责项目建设；分包单位中山市浩盈土石方工程部（以下简称浩盈工程部）负责项目的土石方工程。服盟公司取得建设工程规划许可证后，与丰驰公司协商达成协议，由丰驰公司总承包服盟工地项目，因暂未取得建筑工程施工许可证，故未签订施工合同。之后丰驰公司将服盟工地的土石方工程以30万元的价格分包给浩盈工程部，也未签订施工合同。浩盈工程部于2021年6月1日在服盟工地开工，工地共有挖掘机5台，泥土运输车25辆。除浩盈工程部自有的3台挖掘机外，其余挖掘机及车辆采用租赁或外聘的方式。涉事加藤牌HD1023型旧履带式挖掘机由周某稳向中山市港口镇钊铭土石方工程部（以下简称钊铭工程部）以每天（8小时）1800元的价格租赁，挖掘机操作员由钊铭工程部经营者藏某誉派遣，也无签订租赁和聘用合同。2021年6月6日起，挖掘机操作员陈某阶在服盟工地操作挖掘机，无挖掘机操作证。

　　（二）事故相关单位概况

　　1、建设单位服盟公司，法定代表人邝某源，成立日期2018年3月29日，注册资金一千万元，公司住所：中山市沙溪镇隆盛路巨邦产业园第一幢10楼A-107卡，经营范围：生产、销售智能缝纫机械、数控裁床、纺织印花机械、服装及服饰配件；软件开发；计算机信息技术咨询服务；企业管理信息咨询；企业形象策划；服装设计与研发；纺织面料研发业务；货物及技术进出口等。该公司服盟工地项目负责人为陈某雄。

　　2、施工单位（总承包方）丰驰公司，法定代表人杨某沛，成立日期2018年1月3日，注册资金一千五百八十万元，公司住所：中山市沙溪镇工业大道13号奕豪园南11卡，经营范围：建筑业；承接建筑工程、土石方工程、水电安装工程、市政及道路工程、地基与基础工程、装修装饰工程、钢结构工程、体育场地设施工程、环保工程、交通设施工程等。具有广东省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》和中山市住房和城乡建设局核发的《建筑业企业资质证书》，资质范围包括：市政公用工程施工总承包叁级；地基基础工程专业承包叁级；钢结构工程专业承包叁级；电力工程专业承包叁级；建筑工程施工总承包叁级；建筑装修装饰工程专业承包贰级；环保工程专业承包叁级；建筑幕墙工程专业承包贰级；电子与智能化工程专业承包贰级等。该公司服盟工地项目负责人为杨某。

　　3、分包单位（土石方工程）浩盈工程部，经营者陈某汉，注册日期2018年12月26日，经营场所：中山市港口镇沙港西路89号三层第4卡，经营范围：承接土石方工程、市政工程、园林绿化工程、建筑物拆除工程；销售建筑材料；工程机械租赁；货运经营等。类型是个体工商户，组成形式是个人经营，但实际为周某稳和陈某汉共同经营。服盟工地土石方工程现场负责人为周某稳。

　　4、钊铭工程部，经营者藏某誉，注册日期2016年6月2日，经营场所：中山市港口镇沙港西路89号三层第2卡，经营范围：承接土石方工程。类型是个体工商户，组成形式是个人经营。藏某誉是涉事挖掘机产权人，挖掘机是加藤牌HD1023型旧履带式挖掘机，挖掘机操作员陈某阶是中山市港口镇钊铭土石方工程部员工，无挖掘机操作证。

　　（三）事故受伤人员情况

　　周某稳，男，51岁，身份证号码：44092319********1X，身份证住址：广东省茂名市茂港区羊角镇********，是中山市浩盈土石方工程部的实际经营者之一。

　　二、事故发生经过及人员伤亡情况

　　（一）事故发生经过

　　经调查，伤者周某稳在服盟工地现场指挥挖泥，在未佩戴安全头盔的情况下进入挖掘机施工现场，在准备离开时被回旋的挖掘机铲斗击中头部受伤，在场工人立即救人并拨打120呼叫救护车，送至沙溪镇隆都医院后再转送至中山市中医院医治。具体情况为：2021年6月20日下午3时23分，周某稳致电陈某阶，安排挖泥工作如下：白泥留下，红泥挖走。约15时30分，周某稳未佩戴安全头盔进入陈某阶挖掘机操作范围，陈某阶操作挖掘机刚挖完一斗泥后将铲斗停在地面，等泥土运输车来到现场停好后再装上车。此时，陈某阶看见周某稳走到挖掘机前，查看泥土分布及检查挖泥情况，一边查看一边往挖掘机右边走去。当泥土运输车停好后，陈某阶没看见周某稳在现场，以为他已离开，就开始操作挖掘机将泥土倒进运输车里，当装完第二斗泥土上车后，操作铲斗返回挖泥位置时，陈某阶发现周某稳倒在地上，于是下车查看，发现周某稳额头受伤，当时已昏迷，马上叫来陈某汉、周某等人，将周某稳送至沙溪隆都医院救治，后转中山市中医院医治。

　　（二）事故伤亡情况

　　此次事故造成周某稳受伤，中山市中医院诊断为：特重型闭合性颅脑损伤、创伤性蛛网膜下腔出血、脑室积血；脓毒症、感染性休克、多器官功能障碍综合征（神志、肝、肾、呼吸、循环、血液）；左额部头皮挫伤并血肿形成等伤。周某稳于2021年6月22日在中医院急诊室送至手术室，在全麻下行“去骨瓣减压术、脑室外引流术、左额头伤口清创缝合术”。

　　医院出具的病情诊断书显示，周某稳为特重型闭合性颅脑损伤，对应《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）表14 9.10 重型颅脑损伤，该类型对应的损失工作日范围由1200天至3000天，按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）伤害程度分类，该受伤事故造成超过105日的失能伤害，属于重伤。

　　三、事故原因

　　（一）直接原因

　　伤者周某稳安全意识淡薄，未采取任何防护措施以及未佩戴安全头盔进入挖掘机施工现场，尤其是进入挖掘机铲斗回转半径范围内，存在严重的个人不安全行为。其准备离开时被陈某阶操作挖掘机铲斗击中头部，是造成本次事件的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1、浩盈工程部安全管理混乱，未建立健全安全生产规章制度和相关操作规程，未对租赁设备的操作人员进行资格验证，未对工人进行安全教育岗前培训，没有进行安全技术交底，委托没有上岗证的工人操作挖掘机，未配备专职安全员巡查潜在安全隐患；

　　2、挖掘机操作员陈某阶未取得挖掘机作业上岗证；

　　3、服盟公司在未取得建筑工程施工许可证的情况下将建设工程发包给丰驰公司，并未签订施工合同，且丰驰公司将土石方工程分包给浩盈工程部也未签订施工合同。

　　四、事故性质

　　经调查认定，中山市浩盈土石方工程部“6•20”一般生产安全事故是一起责任事故。

　　五、对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　经调查，浩盈工程部“6•20”一般生产安全事故造成1人受重伤。该事故的发生，暴露了事故单位在安全生产管理上存在漏洞。经事故调查组调查分析，认定浩盈工程部未建立健全安全生产规章制度和相关操作规程，未对租赁设备操作人员进行资格验证，委托没有上岗证的工人操作挖掘机，导致事故发生，对事故负有主要责任，是事故责任单位。

　　伤者周某稳，作为浩盈工程部的实际经营者，服盟工地土石方工程的管理者，安全意识淡薄，在工作过程中缺乏自我保护意识，未采取必要的保护措施，致使其本人受重伤。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对浩盈工程部“6•20”一般生产安全事故相关责任单位和相关责任人作如下处理：

　　（一）由中山市沙溪镇城管住建和农业农村局责令中山市沙溪镇服盟国际科技园建设工程暂时停止施工；

　　（二）根据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）“造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失生产安全事故的，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”，建议不对事故单位浩盈工程部给予事故罚款处罚。另在事故调查中发现浩盈工程部未建立健全安全生产规章制度和相关操作规程、未对租赁设备操作人员进行资格验证、未对工人进行安全教育岗前培训、未进行安全技术交底、委托没有上岗证的工人操作挖掘机、未配备专职安全员巡查等涉嫌违法违规的行为，建议由中山市沙溪镇综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，依法对其进行行政处罚。

　　（三）对服盟公司未取得建筑工程施工许可证进行施工，以及将服盟项目建设工程发包给丰驰公司未签订专门的安全生产管理协议、未签订书面合同并在合同中约定各自的安全生产管理职责等涉嫌违法的行为，建议由中山市沙溪镇综合行政执法局按照《建设工程质量管理条例》的有关规定，依法对其进行行政处罚。

　　（四）对丰驰公司将服盟工地土石方工程分包给浩盈工程部未签订专门的安全生产管理协议、未签订书面合同并在合同中约定各自的安全生产管理职责等涉嫌违法的行为，建议由中山市沙溪镇综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，依法对其进行行政处罚。

　　（五）对钊铭工程部（藏某誉）派遣无挖掘机操作证的员工操作挖掘机，以及陈某阶无挖掘机操作证操作挖掘机的涉嫌违法的行为，建议由中山市沙溪镇综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，依法对其进行行政处罚。

　　六、行业主管部门履职情况以及处理意见

　　城建农村局在2021年6月10日对服盟项目工地擅自开工行为发出了书面停工通知书后，没有持续跟进项目停工情况，暴露出其对重点建设项目监管不力，存在一定的监管责任，建议由镇安委会主要领导对行业分管镇领导进行约谈，由镇纪检监察部门对城建农村局主要负责人和分管责任人进行批评教育。

　　七、事故防范和整改措施

　　近年来，沙溪镇认真学习领会贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述，落实市委、市政府和市安委会有关加强安全生产工作的决策部署，加强组织领导，强化责任落实，深入开展安全生产三年行动，严格安全监管执法和事故查处，安全生产形势比较稳定。这起事故发生后，沙溪镇党委、政府高度重视，为深刻汲取事故教训，举一反三，强化建筑领域安全生产工作，提出以下措施：

　　（一）提高红线意识，坚持依法行政。

　　沙溪镇各级领导干部要牢固树立安全发展理念，始终把人民群众的生命安全放在首位，坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价这条不可逾越的红线，严格落实“行业主管部门直接监管、安全监管部门综合监管、地方政府属地监管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产必须管安全”的安全监管要求，切实强化属地监管和行业监管责任，进一步推动行业主管部门提高政治站位，压实责任。城建部门要按照安全生产“三个必须”的要求，坚持依法行政，特别是对于重点建设项目，要严把安全生产关，加大建设安全生产的执法力度，优化投资和发展环境。

　　（二）加强隐患排查，力促立行立改。

　　1、沙溪镇党委会制定并印发《关于立即开展全镇安全生产大检查行动的通知》，特别对全镇范围内的建设领域进行安全生产大检查，由各驻村组领导带队，负责驻点村辖区的在建工地的安全大检查，发现问题，要求企业及时整改，不能及时整改的，要制定整改方案，落实整改措施，做到闭环管理。期间，镇领导徐成彬、黄景辉、黎宇彬、李艳波多次督导在建建筑工地安全监管工作，通过实地督导，促进行业主管部门落实监管职责，压实责任。

　　2、镇安委办向镇城建农村局发出《关于加强建设工程领域安全生产工作的提醒函》（沙安办〔2021〕6号），建议该局切实做好以下五方面加强：一是加强建设工程领域安全风险分析研判；二是加强危大工程隐患排查治理；三是加强外墙材料施工安全监管；四是加强建设工程违法行为处罚力度；五是加强建设工程应急管理工作。通过五个“加强”，扭转我镇建设工程领域安全生产形势，防范安全事故发生。

　　3、镇安委办组织召开交通线性工程施工单位安全生产约谈会。镇安委办两次召开沙溪镇交通线性工程施工单位安全生产约谈会，镇应急管理局、城建农村局、生态环境局、综合执法局及中开高速4A、4B、5A标段、横四线1、2标段项目施工单位负责人参加了会议。强调各施工单位要树牢安全发展理念，深刻吸取建筑安全事故教训，举一反三，深刻反思，切实落实各项安全措施，预防生产安全事故发生。

　　4、镇城建农村局要进一步提高安全防范意识，加强回头看力度，严防项目单位“偷步”“抢工”行为；建立“重点监管对象”机制，对存在重要问题的项目，特别是经责令停工的项目，应将其列为重点监管对象，相应提高检查频度和处罚力度；对存在未报先建等行为的项目，在发出停工指令的同时，应同时将相关材料移交执法部门处理。

　　（三）迅速召开会议，落实“四不放过”。

　　按事故发生后“四不放过”的原则，由镇安委办组织相关部门、村居、镇内在建工程施工单位和使用挖掘机作业的单位负责同志召开事故现场警示会，要求各与会单位加强对在建工地的安全隐患排查和对员工的培训宣传教育，严抓安全生产责任落实，强化风险管控，加强监督执法，落实行业监管责任，消除安全隐患，防范类似事故再次发生。

　　（四）加强培训教育，提高责任意识。

　　相关行业部门要督促全镇项目施工单位加强对作业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识及熟悉有关安全生产操作规程，作业人员上岗前必须正确佩戴和使用劳动防护用品；要求施工单位完善施工组织设计及专项方案，对于重大危险作业工种，监理单位人员必须现场旁站监督，督促从业人员遵守安全管理规章制度和安全操作规程，落实各项安全防护措施。

　　同时，督促辖区建设单位、监理单位、施工单位管理人员进行安全管理教育；要求我镇所有在建项目进行自查自纠安全管理检查，发现问题及时处理，做好安全检查资料归档；要求建设单位组织各参建单位施工人员重新进行三级安全教育、安全技术交底，并签订安全协议书；完善应急管理机制，由项目部组织开展应急演练，杜绝事故的发生。

中山市浩盈土石方工程部“6•20”一般生产安全事故调查组

2021年10月29日