坦洲镇

中山市坦洲人民医院关于采购2023年医保管理自查自纠服务项目的公告

信息来源：本网发布日期：2023-10-13

　　因工作需要，我院计划采购医院医保管理自查自纠服务项目，有意向的公司须提交以下资料:医保管理自查自纠服务项目方案、报价单、公司简介、资质材料、相关项目经验。

　　资料投递地址:中山市坦洲人民医院门诊楼(A栋)5楼行政办公区门口处2号资料箱。

　　公告截止时间:2023年10月20日16:00。

　　一、采购项目名称

　　中山市坦洲人民医院医保结算数据自查自纠服务项目

　　二、采购资格要求

　　1、公司须在中华人民共和国境内注册，具备有效的营业执照及法人主体；

　　2、参与该项目的公司近五年内无行贿犯罪记录；

　　3、参与该项目的公司近五年内，在经营活动中没有重大违法记录以及不存在被有关部门禁止参与政府采购活动且在有限期内的情况；

　　4、本项目不接受联合体采购，不允许转包、分包。

　　三、采购项目建设要求

　　（一）服务目标

　　根据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）、《国家医保局最高人民检察院公安部财政部国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》（医保发〔2023〕15号）、《广东省医疗保障局转发国家医疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》（粤医保函〔2023〕40号）、关于印发中山市定点医疗机构使用医疗保障基金负面清单（2023 年版）（中山医保中心发〔2023〕35 号）的通知等文件要求，我院拟委托第三方服务公司对我院2023年1月1日至2023年8月31日和2023年9月1日至2023年12月31日的医保费用使用开展第三方评估分析，形成对应的情况分析报告。

　　对涉及的临床诊断、药品、医用耗材、诊疗服务项目、财务、进销存数据等进行评估分析，对医院存在的医保管理风险点进行评估分析并出具自查自纠服务检查结果报告，检查结果报告将包括医疗费用情况、存在问题，涉及金额、整改措施和建议等方面。

　　（二）服务内容（包括但不限于）

　　1、医院医疗服务行为和费用情况；

　　2、医院药品和医用耗材进销存情况；

　　3、医疗收费及诊疗规范情况；

　　4、中医理疗项目开展情况；

　　其中医疗异常行为包括但不限于以下内容：

　　（1）是否存在无指征住院、分解住院等情况；

　　（2）是否存在违反诊疗规范过度诊疗、过度检查或者提供其他不必要的医药服务等情况；

　　（3）是否存在超标准收费、重复收费、分解项目收费的情况；

　　（4）是否存在虚构医药服务项目收费的情况；

　　（5）是否存在药品、医用耗材出入库记录与购进的数量、规格、型号不符，实际低值高套、少用多记等情况；

　　（6）是否存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药项目费用纳入医疗保障基金结算等情况；

　　（7）是否存在中医理疗项目实际操作违反诊疗规范等情况；

　　（8）数据条件允许情况下，检查是否存在自费率超出控制标准及住院费用增长超过平均增长率等情况；

　　（9）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

　　（三）项目要求

　　1、组建服务检查团队，现场检查团队成员必须由具备省级或省级以上飞行检查经验的人员组成，成员人数要求5名或以上人员。

　　2、检查团队要以医院2023年度医疗业务大数据为抓手，结合医保规则评估分析数据，现场核查病历、费用清单等，查找违规单据、可疑单据、虚假就医、不合理诊疗等问题；到院走访病人、医护人员，找出药品等管理不规范行为；到院查对医院账目流水，进销存记录等，找出问题有针对性地对医院的医药服务行为和医药费用进行现场检查；走访中医理疗开展科室，找出违反诊疗规范的情况；在现场检查中查找造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

　　3、检查团队对我院2023年度院内数据进行统计，对涉及的临床诊断、药品、医用耗材、诊疗项目、财务、进销存数据以及医院医保管理风险点等进行梳理、评估、统计、分析，并形成最终2023年度医保管理自查自纠服务检查报告，报告中针对检查中发现的医疗费用情况、存在问题、涉及金额要出具明细报表，并提出整改措施、建议等方面的持续改进方案。

　　4、检查完成后，由医院组织相关临床科室、三目管理科室、医保科、财务科、物价收费等部门参与的检查反馈会议，由检查团队成员详细通报检查中发现的违规问题、整改措施，并热情、耐心做好现场科室人员的答疑。

　　四、评分标准

序号	评审项目	分值		评审细则
技术商务评审（90分）
1	企业资质情况	10		根据投标人或其总公司企业资质情况进行打分，本项最高得10分。 1、具有ISO9001质量管理体系认证证书的，得1分； 2、具有ISO/IEC27001信息安全管理体系认证证书的，得1分； 3、具有ISO 22301业务连续性管理体系认证证书的，得1分。以上3个证书需同时提供在全国认证认可信息公共服务平台的网页截图，如无法提供证书及截图，该项证书不得分。 4、投标人具有CMMI5级认证证书的，得3分；CMMI4级，得2分；CMMI3级，得1分，其他不得分； 5、具有ITSS信息技术服务标准认证证书的，得2分； 6、具有医保审核系统类计算机软件著作权登记证书的，得2分注：需提供以上资质证书复印件。
2	医保基金监管领域的合作经验	15		2020年以来投标人或其总公司完成医保基金飞检服务的合作经验： 1.有参与国家级检查的,每参与1次得3分,最高3分。 2.有参与省级检查的,每参与1次得2分,最高4分。 3.有参与市级检查的,每参与1次得1分,最高8分。注：需提供项目合同关键页（含签订合同双方的单位名称、合同项目名称、项目金额、签订日期）复印件等相关证明材料，否则不得分。
3		15		2020年以来投标人或其总公司完成医保基金智能审核服务的合作经验： 1.有参与省级及省级以上级别的审核服务的,每参与1次得2.5分,最高5分。 2.有参与市级审核服务的,每参与1次得1分,最高10分。注：需提供项目合同关键页（含签订合同双方的单位名称、合同项目名称、项目金额、签订日期）复印件等相关证明材料，否则不得分。
4	服务保障人员	16		根据投标人拟投入服务保障人员情况进行评审： 1.服务保障经理：服务保障经理具有计算机或医药相关专业硕士学位，得2分，并具有高级信息系统项目管理师证书的，加2分，本项最高得4分。 2.服务团队成员：（1）医药相关本科毕业或相关中级职称（资格）证书的,每1名得1分,最高3分；（2）计算机、信息本科毕业或相关中级职称（资格）证书的,每1名得1分,最高2分；（3）财务、会计本科毕业或相关中级职称（资格）证书的,每1名得1分,最高2分。注：如一人同时具备上述方面两个及两个以上专业或相关职称（资格）不重复得分；须提供相关学历证书或学位证书或资格证书或职称证书复印件。 3.医学专业人员根据投标人拟投入本服务的医学人员情况进行评审：副高以上职称的医学人员，每1名得2.5分,最高5分。注：须提供相关学历证书或资格证书或职称证书复印件，加盖投标人公章。
5	整体服务方案	10		根据投标人提供的整体服务方案进行综合评审： ①方案制定详细全面、针对性强、科学合理且操作性强，服务措施和制度完善严密的，得10分； ②方案制定较详细，针对性较强、基本合理、操作性较强，服务措施和制度较完善严密的，得7分； ③方案制定一般，针对性一般、基本合理、操作性一般，服务措施和制度较完善严密的，得4分； ④方案制定不详细，不具有针对性、不科学不合理、操作性不强，服务措施和制度不完整、不严密的，得1分。注：未提供则不得分。
6	人员培训方案	8		根据投标人对拟投入本项目服务人员的培训方案（服务人员培训内容包括但不限于数据筛查分析服务、专项检查服务等）进行综合评审： ①培训详细全面，操作性强，科学合理的，得8分； ②培训方案较详细，具有一定的操作性、科学合理的，得4分； ③培训方案不详细，不具有操作性、不科学不合理的，得1分。注：未提供则不得分。
7	内控制度和报告管理目标及措施	8		根据投标人提供的内控制度和报告管理目标及措施进行综合评审： ①各项内控管理制度完善，科学合理，可行性强，报告管理目标及措施合理详细的，得8分； ②各项内控管理制度较完善，可行性较强，报告管理目标及措施较合理的，得4分； ③各项内控管理制度、报告管理目标及措施不完善，不合理、不具有可行性的，得1分。注：未提供则不得分。
8	保密措施	8		根据投标人提供的对项目的保密方案进行综合评审： ①保密措施内容完善合理，切合实际，可操作性强，得8分； ②保密措施内容基本完善合理，基本切合实际，可操作性欠缺，得4分； ③保密措施内容不完善合理，不切合实际，可操作性差，得1分；不提供不得分。
注：（1）无特殊说明外，以上评审项，同一证明文件不重复计分。（2）投标人根据以上评分要求提供的投标材料因模糊不清导致评标委员会无法清晰辨认进行评审的，视为无效材料。（3）若因疫情原因暂缓统一托收或阶段性减免社会保险费而导致无法打印社保缴费证明的需提供书面说明并加盖投标人公章。
价格评审（10分）
1	投标总价	10	价格分计算方法：满足招标文件要求且投标价格最低的投标报价为评标基准价，其价格分为满分。其他投标人的价格分统一按照下列公式计算：投标报价得分=(评标基准价／投标报价)×价格权值

　　五、商务要求

　　1、报价要求：

　　报价须是完成该项目的一切费用总和，包括但不仅限于所需设备、软件、人力资源、餐饮、培训、人力成本以及国家规定的各项税费等。

　　2、验收期：合同签订生效后5个工作日内。

　　中山市坦洲人民医院

　　2023年10月13日

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