2024年10月15日14时33分许，位于中山市小榄镇永宁洪联路93号自建房屋顶的光伏安装项目发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约120万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、国家相关法律法规及《中山市人民政府关于委托小榄镇人民政府组织开展工矿商贸一般生产安全事故调查处理的通知》（中府函〔2020〕97号）的规定，中山市小榄镇人民政府批准成立了由副镇长黄伟忠任组长，发展改革和统计局、市公安局小榄分局、应急管理局、综合行政执法局、城市建设和管理局、市人力资源和社会保障局小榄分局、总工会、平安法治办公室（市司法局小榄司法所）、永宁社区组成的中山市小榄镇永宁洪联路93号“10·15”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施。经调查认定，中山小榄永宁洪联路93号自建房光伏安装项目“10·15”一般高处坠落事故是一起因作业人员安全意识淡薄、未规范 佩戴劳动防护用品以及生产经营单位未落实安全生产主体责任造成的一般生产安全责任事故。 

　　现将事故有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位概况

　　1.中山市聚广新能源科技有限公司，统一社会信用代码：91442000MADNKNRU00，法定代表人：左某，企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），登记机关：中山市市场监督管理局，注册日期：2024年6月4日，经营范围：一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；风电场相关系统研发；风电场相关装备销售；风力发电技术服务；太阳能发电技术服务；发电技术服务；新材料技术研发；新材料技术推广服务；自然生态系统保护管理；生态恢复及生态保护服务；工艺美术品及礼仪用品销售（象牙及其制品除外）；休闲观光活动；水环境污染防治服务；大气环境污染防治服务；土壤环境污染防治服务；运输货物打包服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：发电业务、输电业务、供（配）电业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）注册地址：中山市东区街道中山三路28之三201办公室之九B3卡。

　　2.广东鲁班名匠新能源有限公司，统一社会信用代码：91440400MA4X2FPN3Q，法定代表人：陈某荣，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，登记机关：中山市市场监督管理局，注册日期：2017年8月31日，经营范围：一般项目：太阳能发电技术服务；风力发电技术服务；普通机械设备安装服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；发电机及发电机组销售；机械设备销售；光伏设备及元器件制造；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；电线、电缆经营；五金产品批发；五金产品零售；电力设施器材制造；配电开关控制设备研发；新能源汽车生产测试设备销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：发电业务、输电业务、供（配）电业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）注册地址：中山市火炬开发区逸华路9号星达嘉湖工业园1号楼五楼9卡。

　　3.四川印兴建筑工程有限公司，统一社会信用代码：91510104MACR3QEQ29，法定代表人：赵某，企业类型：有限责任公司(自然人独资)，登记机关：锦江市场监督管理局，注册日期：2023年8月14日，经营范围：许可项目：建设工程施工；建筑劳务分包；建设工程设计；建设工程监理；建设工程勘察；施工专业作业；建设工程质量检测；住宅室内装饰装修。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：工程管理服务；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；地质灾害治理服务；普通机械设备安装服务；专业设计服务；规划设计管理；租赁服务（不含许可类租赁服务）；土石方工程施工；园林绿化工程施工；城市绿化管理；建筑材料销售；劳动保护用品销售；合成材料销售；五金产品零售；五金产品批发；生态环境材料销售；机械设备销售；机械设备租赁；建筑工程用机械销售；金属结构销售；金属工具销售；金属制品销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）注册地址：四川省成都市锦江区通宝街271号附23号1层。

（二）事故相关人员概况

　　  1.梁某祺，男，77岁，广东省中山市人，是中山市小榄镇永宁洪联路93号自建房的屋主。

　　2.左某，男，47岁，江西省南昌市人，是中山市聚广新能源科技有限公司的法定代表人。

　　3.陈某荣，男，41岁，江西省赣州市人，是广东鲁班名匠新能源有限公司的法定代表人。

　　4.黄某，男，34岁，重庆市合川区人，是四川印兴建筑工程有限公司的实际控制人。

　　5.赵某，女，35岁，重庆市合川区人，是四川印兴建筑工程有限公司的法定代表人，与黄某是夫妻关系。

　　6.周某图，男，31岁，重庆市合川区人，是事发光伏安装项目的负责人。

　　7.龙某贵，男，49岁，湖南省绥宁县人，是事发光伏安装项目的作业人员，是本次事故的死者。

8.龙某河，男，23岁，湖南省绥宁县人，是事发光伏安装项目的作业人员，是死者龙某贵的侄子。

9.杨某清，男，38岁，湖南省绥宁县人，是事发光伏安装项目的作业人员，是死者龙某贵的表亲。

（三）事故发生建筑及其屋顶光伏发电项目概况

1.项目名称：中山市聚广新能源科技有限公司中山市小榄镇永宁洪联路93号68.48千瓦分布式光伏发电项目。

2.事发项目位置：中山市小榄镇永宁洪联路93号自建房的屋顶，楼高3层，屋顶距地面的高度约为11米。事发时死者龙某贵在中山市小榄镇永宁洪联路93号自建房屋顶的靠赤岗路一侧施工。

3.2024年8月13日，广东鲁班名匠新能源有限公司与四川印兴建筑工程有限公司签订了《广东区域内分布式光伏项目承揽合同》，根据该合同，广东鲁班名匠新能源有限公司在中山市区域内分布式光伏项目由四川印兴建筑工程有限公司承揽。

　　4.2024年9月1日，中山市小榄镇永宁洪联路93号自建房屋主梁某祺和中山市聚广新能源科技有限公司签订了《光伏发电屋顶租赁合同》，根据该合同，由梁某祺提供中山市小榄镇永宁洪联路93号自建房的屋顶供中山市聚广新能源科技有限公司开发建设光伏发电项目。

　　5.2024年9月2日，中山市聚广新能源科技有限公司与广东鲁班名匠新能源有限公司达成约定，由广东鲁班名匠新能源有限公司负责本次中山市小榄镇永宁洪联路93号自建房屋顶的光伏发电项目的安装。

6.2024年9月18日，中山市聚广新能源科技有限公司就本次中山市小榄镇永宁洪联路93号自建房屋顶的光伏发电项目向有关部门备案，申报备案的项目名称为：中山市聚广新能源科技有限公司中山市小榄镇永宁洪联路93号68.48千瓦分布式光伏发电项目。

7.2024年10月6日，黄某通过微信口头告知周某图，四川印兴建筑工程有限公司不参与以《广东区域内分布式光伏项目承揽合同》中的“3.2只做施工”承揽方式承揽的光伏项目。2024年10月9日，广东鲁班名匠新能源有限公司联系周某图，要周某图安排作业人员到中山市小榄镇永宁洪联路93号自建房屋顶的光伏发电项目施工。周某图承揽该光伏发电项目后，将施工地点和图纸发送给龙某贵要其进场施工，并口头告知黄某自己承揽了该光伏安装项目。

（四）事故发生经过

经周某图联系，2024年10月15日，龙某贵、龙某河、杨某清三名作业人员在中山市小榄镇永宁洪联路93号自建房屋顶进行光伏板预安装作业。事发前，龙某贵和杨某清在屋顶进行钢架搭设作业，龙某河在屋顶另一侧进行水槽封边作业。14时33分许，根据现场目击者杨某清反映，龙某贵在搭设钢架时踩上女儿墙，后失去重心，不慎从三楼屋顶（离地高度约11米）跌落至地面，当场昏迷。

（五）事故现场情况

事故发生地位于中山市小榄镇永宁洪联路93号，死者坠落点位于中山市小榄镇永宁洪联路93号自建房的靠赤岗路侧，现场地面为水泥地面。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

　　该起事故造成1人死亡，事故调查组核定事故造成直接经济损失约人民币120万元。

　　二、事故应急处置情况

　　（一）事故信息接报及响应情况

　　2024年10月15日15时06分许，小榄镇应急管理局接永宁社区报告该起事故，接报后应急管理局、市公安局小榄分局、永宁社区等相关负责人立刻到达事故现场进行事故调查处置。

　　（二）事故现场应急处置情况

　　2024年10月15日14时33分许，龙某贵从中山市小榄镇永宁洪联路93号自建房的三楼屋顶上跌落后，中山市小榄镇永宁洪联路93号一楼五金店的老板帮忙拨打了120急救电话。15时02分许，医护人员到场后对龙某贵实施现场抢救，随后将龙某贵送往中山陈星海中西医结合医院急救。

　　（三）医疗救治和善后情况

　　2024年10月15日15时10分，龙某贵被送入中山陈星海中西医结合医院重症医学科急救。2024年10月22日10时39分，龙某贵经救治无效死亡。根据中山陈星海中西医结合医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》记载，龙某贵死亡原因为“重型颅脑损伤”。事故发生后，小榄镇政府相关部门、永宁社区多次组织死者家属与事故相关单位人员开展善后处理工作。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

事故调查组通过对事故现场的勘察以及对事故相关人员的问询取证，查实该起事故的直接原因是：龙某贵安全生产意识淡薄，在事发光伏安装项目的施工现场未规范佩戴、使用安全帽、安全带等劳动防护用品，不慎从三楼屋顶跌落至地面。

　　（二）有关责任单位存在的主要问题

1.周某图

周某图未在光伏安装项目施工前对龙某贵等三名作业人员进行安全生产教育培训，未向龙某贵等三名作业人员提供符合国家标准或者行业标准的安全带并监督龙某贵等三名作业人员按照使用规则佩戴、使用安全帽、安全带等劳动防护用品。

　　2.属地管理社区

永宁社区作为属地管理社区，属地落实全员安全生产责任制不到位，对辖区内的光伏安装作业监督管理力度不足，未能及时发现并制止光伏安装作业的违规行为，安全宣传教育工作落实不到位，未能有效指导、督促辖区内的光伏安装作业单位落实企业主体责任，做好光伏安装作业安全管理工作。

　　四、事故性质

经调查认定，中山小榄永宁洪联路93号自建房光伏安装项目“10·15”一般高处坠落事故是一起因作业人员安全意识淡薄、未规范佩戴劳动防护用品以及生产经营单位未落实安全生产主体责任造成的一般生产安全责任事故，周某图是事故责任单位。

　　五、对有关责任单位和责任人员的处理建议

经调查认定，中山小榄永宁洪联路93号自建房光伏安装项目“10·15”一般高处坠落事故造成一人死亡，直接经济损失约120万元，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。该事故的发生暴露出周某图在安全生产管理上存在漏洞，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，建议对中山小榄永宁洪联路93号自建房光伏安装项目“10·15”一般高处坠落事故责任单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

　　龙某贵，安全生产意识淡薄，在事发光伏安装项目的施工现场未规范佩戴、使用安全帽、安全带等劳动防护用品，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。

　　（二）建议予以追究责任的单位及人员

1.周某图违反《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，导致发生一般生产安全事故，对事故发生负有责任，是事故责任单位，建议由小榄镇应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对周某图的违法行为进行调查取证并移交小榄镇综合行政执法局进行行政处罚。

　　（三）其他处理建议

1.永宁社区作为属地管理社区，属地落实全员安全生产责任制不到位，对辖区内的光伏安装作业监督管理力度不足，未能及时发现并制止光伏安装作业的违规行为，安全宣传教育工作落实不到位，未能有效指导、督促辖区内的光伏安装作业单位落实企业主体责任，做好光伏安装作业安全管理工作，建议按照《小榄镇安全生产和消防安全约谈机制》要求，由小榄镇应急管理局组织对永宁社区相关负责人进行约谈。

2.对事故调查过程中发现的生产经营单位将光伏安装项目发包给不具备相应资质条件的单位的行为，建议由行业主管部门依法处理。

六、事故主要教训

（一）事发现场安全管理不到位

施工作业现场无专职安全管理人员进行现场监管，未在施工前对作业人员进行安全生产教育培训，未向作业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品并监督作业人员按照使用规则佩戴、使用安全帽、安全带等劳动防护用品。

　　（二）主要负责人履职不到位

　　周某图未对施工作业现场进行隐患排查，未及时发现并消除事故隐患，对光伏安装项目安全管理问题失管失察，履职不到位。

七、事故防范和整改措施

（一）周某图

　　周某图应吸取事故教训，针对事故暴露出来的未在光伏安装项目施工前对作业人员进行安全生产教育培训，未向作业人员提供符合国家标准或者行业标准的安全带并监督作业人员按照使用规则佩戴、使用安全帽、安全带等劳动防护用品等违法行为，立即进行全面排查整改，持续加强安全生产管理以及对作业人员的安全培训教育，增强作业人员安全意识，扎实开展事故隐患排查治理工作，落实好安全生产主体责任，防范类似事故的发生。

　　（二）永宁社区

永宁社区要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，坚持人民至上、生命至上，强化属地监管责任意识，严格落实全员安全生产责任制，健全网格化巡查制度，加强巡查力度，坚决做好安全监管工作，对辖区内光伏安装作业的违规行为及时上报行业主管部门进行处理，加强安全生产宣传教育工作，指导、督促辖区内企业落实安全生产主体责任，做好光伏安装作业安全管理工作，防止类似生产安全事故再次发生，全力确保辖区安全生产形势的稳定。

（三）行业主管部门

相关行业主管部门要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，坚持以人为本，坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位，树牢安全发展理念，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，要将安全生产工作作为光伏安装行业领域管理的重要内容，从行业规划、产业政策、行政许可等方面加强行业安全生产工作，在审批光伏安装项目时，严格依照法律、法规和国家标准、行业标准规定的程序开展，做到“法无授权不可为，法定责任必须为”，从严从细从实做好审批工作，加强光伏安装监管和执法力度，对严重违法行为，要依法从快从严查处，要依法指导督促企事业单位加强安全管理，坚决维护企业和群众合法权益，防止类似事故再次发生。

　　中山市小榄镇永宁洪联路93号“10·15”

　　一般生产安全事故调查组       

　　2025年2月13日