2021年10月7日10时47分，中山市三乡镇庆和精密塑胶金属用品制造厂发生一起一人受伤致死的一般生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、三乡镇应急管理局等有关部门组成的中山市三乡镇庆和精密塑胶金属用品制造厂“10·7”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）中山市三乡镇庆和精密塑胶金属用品制造厂基本情况。

　　中山市三乡镇庆和精密塑胶金属用品制造厂，类型：集体所有制，住所：中山市三乡镇塘敢管理区(肖家村路段“瓦窑头”)，统一社会信用代码：91442000282132123L,法定代表人：邱湛恩，成立日期：1995年12月25日；核准日期：

　　2019年07月23日，经营范围：加工：金属制品、塑胶制品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

　　（二）企业主要负责人。

　　邱湛恩，性别：男，民族：汉族，出生日期：1972年12月6日，居民身份证号码：****************，户籍地址：广东省开平市*************，中山市三乡镇庆和精密塑胶金属用品制造厂法定代表人。

　　（三）死者身份信息。

　　陀美德，性别：男，民族：瑶族，出生日期：1967年3月4日，居民身份证号码：***************，户籍地址：广西富川瑶族自治县***************，中山市三乡镇庆和精密塑胶金属用品制造厂工人。

　　二、事故发生经过

　　2021年10月7日10时47分，中山市三乡镇庆和精密塑胶金属用品制造厂上落模技工陀美德在二期注塑车间E03#机台上进行转模工作时，违反该工厂制定的《上落模安全操作工作指引书》规定，爬到机台顶部操作，在操作过程中因操作加力杆用力过度导致滑倒跌落地面受伤。事故发生后，该工厂立刻把陀美德送往三乡医院抢救，后转至中山市人民医院抢救。2021年10月18日19时许，陀美德家属在未通知厂方的情况下给陀美德办理出院并使用救护车将陀美德送往老家广西富川瑶族自治县富阳镇。2021年10月28日15时30分许，陀美德家属携陀美德《死亡户口注销单》到中山市三乡镇申报陀美德死亡，据《死亡户口注销单》反映，陀美德的死亡日期为2021年10月19日，死亡原因为颅脑损伤，户口注销日期为2021年10月27日。

　　三、事故直接原因

　　陀美德违反中山市三乡镇庆和精密塑胶金属用品制造厂制定的《上落模安全操作工作指引书》规定，违规爬到机台顶部进行操作。

　　四、企业未落实安全生产主体责任

　　（一）中山市三乡镇庆和精密塑胶金属用品制造厂未督促陀美德严格执行工厂制定的《上落模安全操作工作指引书》。

　　（二）中山市三乡镇庆和精密塑胶金属用品制造厂主要负责人邱湛恩（法定代表人）未督促检查安全生产工作，未及时消除陀美德违规操作的事故隐患。

　　五、事故性质

　　经调查认定，中山市三乡镇庆和精密塑胶金属用品制造厂“10·7”一般生产安全事故是一起责任事故。

　　六、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见

　　经调查认定，中山市三乡镇庆和精密塑胶金属用品制造厂“10·7”一般生产安全事故造成一人死亡，直接经济损失约87万元，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。中山市三乡镇庆和精密塑胶金属用品制造厂未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山市三乡镇庆和精密塑胶金属用品制造厂“10·7”一般生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对中山市三乡镇庆和精密塑胶金属用品制造厂及其主要负责人邱湛恩（法定代表人）的违法行为进行行政处罚。

　　七、事故防范和整改措施

　　（一）中山市三乡镇庆和精密塑胶金属用品制造厂应认真吸取教训，针对事故暴露出来的未督促陀美德严格执行工厂制定的《上落模安全操作工作指引书》；未及时发现并消除陀美德违规操作，主要负责人邱湛恩（法定代表人）未督促检查安全生产工作，未及时消除陀美德违规操作的事故隐患等问题，立即进行全面整顿，加强安全管理，加强对员工的安全教育，提高全体人员的安全意识，消除安全隐患，防范类似事故的发生。

　　（二）中山市三乡镇党委政府要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，充分认识安全生产工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求。一是要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，进一步理清相关部门职责，压实监管责任；二是立即组织开展同行业生产经营单位的现场事故警示教育，结合当地媒体进行新闻报道强化宣传，进一步压实生产经营单位安全生产主体责任，督促生产经营单位落实各项安全生产工作，防范和遏制同类事故的发生；三是要对照问题,举一反三抓整改，深入剖析同类事故的共性问题，找准发力点，立即组织对辖区内同类型事故隐患进行排查检查，发现隐患立即整改，将事故隐患消灭在萌芽状态。

　　中山市三乡镇庆和精密塑胶金属用品制造厂“10·7”一般生产安全事故调查组

　　2021年12月6日