2021年10月25日，中山市火炬开发区珊洲村黄家围万顺工业园发生一起一人死亡的一般生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、市场监管局、市应急管理局火炬开发区分局等有关部门组成的中山市火炬开发区珊洲村黄家围“10·25”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）中山市东升镇浩运机械设备维修部基本情况。

　　中山市东升镇浩运机械设备维修部，类型：个体工商户，住所：中山市东升镇共乐三路18号首层第一卡（住所申报），统一社会信用代码：92442000MA5620PD8E，经营者：卢利德，成立日期：2021年3月9日，经营范围：一般项目：液压动力机械及元件制造；液压动力机械及元件销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

　　（二）中山市东升镇浩运机械设备维修部主要负责人。

　　卢利德，性别：男，民族：汉族，出生日期：1987年9月25日,居民身份证号码：***************，户籍地址：广西兴业县龙安镇************。中山市东升镇浩运机械设备维修部经营者。

　　（三）中山市万顺精密工业有限公司基本情况。

　　中山市万顺精密工业有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：中山市火炬开发区珊洲黄家围工业区一期01卡，统一社会信用代码：914420003379470481,法定代表人：游剑晖，成立日期：2015年5月26日，营业期限：长期，经营范围：生产、销售：夹具、模具、电子元器件、五金制品、塑胶制品、汽车零配件及组装件（不含发动机）、机电设备及其零配件；研发、设计、生产、销售：电子产品、家用电器、智能设备；货物进出口、技术进出口（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　（四）中山市万顺精密工业有限公司主要负责人。

　　刘由万，性别：男，民族：汉族，出生日期：1973年3月5日,居民身份证号码：******************，住址：广东省中山市石岐区富丽路***************。中山市万顺精密工业有限公司总经理。

　　（五）死者身份信息。

　　李水连，性别：男，民族：汉族，出生日期：1966年2月12日,居民身份证号码：****************，户籍地址：湖南省衡东县*************。中山市李氏商贸有限公司员工。

　　（六）相关合同关系。

　　1.卢利德与中山市万顺精密有限公司于2021年3月2日签订《液压升降平台销售合同》，卢利德负责安装升降平台。

　　2.中山市万顺精密有限公司与中山市李氏商贸有限公司于2020年10月29日签订《工作餐配送协议》，中山市李氏商贸有限公司负责送餐工作。

　　（七）事故单位及设备概况。

　　1.事故单位地点：中山市火炬开发区珊洲村黄家围万顺工业园

　　2.事故设备概况 ：事故设备有产品铭牌。铭牌标注的产品名称为：DSL吊链升降作业平台；制造单位：广东德力机械制造有限公司（经查，广东德力机械制造有限公司并无办理工商登记，根据笔录反映该机械是由卢利德制造，其审理营业执照是中山市东升镇浩运机械设备维修部，注册日期为2021年3月9日，统一社会信用代码：92442000MA5620PD8E）；额定载重：450kg；起升高度：14.5m；出厂日期：2021年03月01日。使用单位和制造单位均未能提供该设备产品合格证等出厂技术资料。根据调查情况反映，中山市东升镇浩运机械设备维修部制造的该设备是按照国家标准《简易升降机安全规程》（GB28755-2012）设计安装的。

　　（八）现场勘查情况。

　　10月26日上午，中山市应急管理局、中山市市场监督管理局事故调查人员与广东省中山市特种设备检测院技术调查人员到达事故现场。调查人员开展了现场勘查、对相关人员进行问询、调阅视频监控以及事故调查组询问笔录等工作，取得如下与事故相关的信息。

　　1.现场基本情况。

　　事故现场位于中山市万顺精密工业有限公司宿舍楼的升降作业平台井道内，该宿舍楼为4层建筑，4楼设有该公司的职工饭堂。涉事的链条升降作业平台安装于宿舍楼外墙一侧，专供4楼的饭堂使用，仅停靠1楼和4楼两个楼层，用于饭堂将配送的餐食从1楼运送到4楼，还有将就餐后回收的泔水从4楼运送到1楼。升降平台位于1楼的井道，防护门上悬挂有“严禁载人 限载450kg”的警示标志和升降台安全操作规范。该升降作业平台采用一个环链电动葫芦作为驱动机构，电动葫芦固定在井道顶部工字钢横梁上，通过一根链条和吊钩勾挂在升降平台框架顶部的横梁上使平台在垂直的轨道上运行。升降平台在井道的1楼和4楼均安装了手动外开式防护门,门的上方安装了行程开关用于检测门的关闭状态，门的附近安装有操作按钮，用于操作升降平台的运行。升降平台停放在1楼地面，平台表面与门外水泥地面基本平齐，平台上散落着一些饭粒，据了解，正是25日晚餐后饭堂多余的剩饭。1楼门洞入口处的水泥地面有一摊已经干涸的血迹。平台外的水泥地面上，摆放着两个铝制圆桶，其中一只铝桶的外侧中间部位有一处明显的凹陷变形（根据目击证人反映，第一现场是死者趴在平台处，一个完好的铝制桶压在死者背部，死者四周有饭团散落）。在平台框架顶部的金属横梁上，撒落着少许已经干涸的饭粒，饭粒还保持着一定弹性，与平台上撒落的饭粒状态相符。

　　2.调阅视频监控及询问笔录了解的情况。

　　死者李水连于10月25日下午在中山市万顺精密工业有限公司宿舍楼4楼的饭堂从事晚餐的配餐业务。经查看饭堂监控视频，李水连待工厂职工就餐结束全部离开后，对餐具进行了清理。晚上6点30分48秒左右，李水连从饭堂大厅用双手分别提起两个铝制圆桶，通过饭堂大厅的一个通道口走向升降平台位于4楼的井道门方向，因通向平台的通道内没有安装摄像头，无法看到之后的情况。6点31分11秒左右，升降平台方向传来金属撞击的较大声响。

　　3.设备勘查情况。

　　3.1 根据事故设备的结构特征、运行操作功能和使用用途，该设备符合GB28755-2012《简易升降机安全规程》中简易升降机的定义。GB28755-2012《简易升降机安全规程》第7.1.6.1条规定：层门应设机械联锁装置，在正常运行时，应不能打开层门（或多扇层门中的任意一扇），除非货厢在该层门的开锁区域内停止或停站；第7.1.10.4条规定：各层站应设置信号装置，指示货厢所处层站位置及运行状态。第8.4.1条规定：货厢内、机房、底坑及井道中应有电气照明。

　　经现场勘查，事故设备位于一楼和四楼的防护门采用的手动插销式门锁，无论平台是否正常运行，都可以不用专用工具而直接手动打开防护门；各层站未设置信号装置，不能指示货厢所处层站位置及运行状态；货厢及井道中均无电气照明。

　　3.2技术分析人员现场对涉事设备进行了外观检查，用于悬挂平台的链条完好未断裂，链条与吊钩、吊钩与平台框架顶部横梁勾挂连接处未出现断裂脱落，链条未松弛，保持张紧受力状态。整个平台的外观结构完整，未见明显变形。技术调查人员操作升降平台，平台可以正常上下运行，未发现设备异常。打开升降平台位于4楼的防护门，平台无法通电运行，仅打开1楼的防护门，平台可以通电运行。将平台升起后，从1楼地面观察平台底部，平台底部平整，未见明显变形，也未见高处坠落后撞击的痕迹。经过勘查，基本可以排除升降平台从4楼高度坠落的可能。

　　二、事故发生经过

　　2021年10月25日晚上6点30分左右，中山市李氏商贸有限公司员工李水连完成饭堂的清理工作后，从饭堂大厅一手提起一只铝制圆桶，其中一个桶内装着剩饭，另一个桶内装着泔水。李水连提着铝桶走向升降平台位于4楼的井道门，准备将两只铝桶通过平台运送到1楼，此时，升降平台实际停靠在1楼地面。李水连打开井道防护门后，直接将两只铝桶放入井道，铝桶因悬空而下坠，导致李水连身体失稳，随同两只铝桶一起从4楼高处坠落到位于1楼的平台内受伤，其中一个装有剩饭的铝桶压在了李水连背部，一个装有泔水的铝桶下坠过程中撞击到平台顶部的槽钢发生变形，桶内泔水洒落。晚上7时许，由于中山市李氏商贸有限公司负责人李火龙联系不到父亲李水连，于是让廖贤菊到中山市万顺精密工业有限公司饭堂寻找，最终廖贤菊在中山市万顺精密工业有限公司员工宿舍饭堂一楼升降平台处发现李水连，并立即通知中山市万顺精密工业有限公司员工，同时拨打120、110，急救医生到场经检查，确认李水连伤势过重经抢救无效死亡。

　　三、事故直接原因

　　李水连在饭堂4楼将装有剩饭和泔水的两只铝桶放入升降平台时，由于涉事设备未按照GB28755-2012《简易升降机安全规程》的相关规定在各层站设置信号装置，防护门未设置符合要求的机械联锁装置，货厢内未设置电气照明，李水连未仔细观察平台所在位置，在平台实际停靠1楼时误以为平台停靠在4楼，铝桶因悬空而下坠，致使李水连身体失稳，随同两只铝桶一起从4楼高处坠落到位于1楼的平台内，导致事故发生。

　　四、企业未落实安全生产主体责任

　　（一）中山市东升镇浩运机械设备维修部（个体工商户，经营者卢利德）未按国家规定设计安装简易升降平台，导致该平台存在事故隐患。

　　（二）中山市万顺精密工业有限公司未按照国家规定建立健全事故隐患排查制度，未采取管理手段、技术措施及时发现并消除升降平台存在的事故隐患。

　　（三）中山市万顺精密工业有限公司主要负责人刘由万（总经理）未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除升降平台存在的事故隐患。

　　五、事故性质

　　经调查认定，中山市火炬开发区珊洲村黄家围“10·25”一般生产安全事故是一起责任事故。

　　六、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见

　　经调查认定，中山市火炬开发区珊洲村黄家围“10·25”一般生产安全事故造成一人死亡，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。中山市东升镇浩运机械设备维修部未按国家规定设计安装简易升降平台与中山市万顺精密工业有限公司未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山市火炬开发区珊洲村黄家围“10·25”一般生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对中山市万顺精密工业有限公司及其主要负责人刘由万（总经理）进行行政处罚。

　　（二）中山市东升镇浩运机械设备维修部经营者卢利德的行为涉嫌触犯生产、销售假冒伪劣产品罪建议移送公安机关处理，若公安机关认为不构成刑事犯罪不予立案、检察院认为不构成刑事犯罪不予起诉或人民法院撤销案件、判决无罪的，则由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》规定，对中山市东升镇浩运机械设备维修部进行行政处罚；若公安机关追究卢利德的刑事责任，由于中山市东升镇浩运机械设备维修部是个体工商户，则建议不再对该个体工商户中山市东升镇浩运机械设备维修部进行行政处罚。

　　七、事故防范和整改措施

　　（一）中山市东升镇浩运机械设备维修部及其经营者卢利德在安装设备时应严格按国家规定进行设计安装。

　　（二）中山市万顺精密工业有限公司应按照国家规定建立健全事故隐患排查制度，做好事故隐患排查治理工作，采取管理手段、技术措施及时发现并消除升降平台存在的事故隐患；公司主要负责人刘由万（总经理）应认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除相关事故隐患。

　　（三）火炬开发区管理委员会要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，充分认识安全生产工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求。一是要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，进一步理清相关部门职责，压实监管责任；二是立即组织开展同行业生产经营单位的现场事故警示教育，结合当地媒体进行新闻报道强化宣传，进一步压实生产经营单位安全生产主体责任，督促生产经营单位落实各项安全生产工作，防范和遏制同类事故的发生；三是要对照问题,举一反三抓整改，深入剖析同类事故的共性问题，找准发力点，立即组织对辖区内同类型事故隐患进行排查检查，发现隐患立即整改，将事故隐患消灭在萌芽状态。

　　中山市火炬开发区珊洲村黄家围“10·25”一般生产安全事故调查组

　　2021年12月15日