2021年8月9日8时40分许，中山市横栏镇四沙小学东门对开在建工地发生一起一人死亡的一般生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由市应急管理局牵头，市公安局、总工会、住房和城乡建设局、横栏镇应急管理局等有关部门组成的中山市横栏镇四沙小学东门对开在建工地“8·9”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市人民检察院派员参加。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）工程概况。

　　工程名称：黄锦辉住宅

　　建筑类别：住宅（自建房）

　　建设单位（个人）：麦玉妹（土地证所有者为黄锦辉）

　　施工总承包单位：广东利和建设有限公司

　　实际承包单位（个人）：李帝进

　　（二）广东利和建设有限公司基本信息。

　　广东利和建设有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：中山市东区银通街2号利和公寓2座2910房之一，统一社会信用代码：91442000MA53NMQ69X，法定代表人：邱定丰，注册资本：1078万，成立日期：2019年8月29日，营业期限：长期，经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、水利水电工程、公路工程、地基与基础工程、土石方工程、建筑装修装饰工程、消防设施工程、机电设备安装工程、钢结构工程、园林绿化工程、城市与道路照明工程、保温防腐工程、公路交通设施工程、建筑智能化工程；建筑劳务分包。（上述经营范围涉及建筑业，承接，承修，承试电力设施，承接园林绿化工程）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）经核查，广东利和建设有限公司未在中山建设工程诚信信息平台备案、不具备承揽房屋建设工程资质，是黄锦辉住宅自建房建设工程的总承包单位。

　　（二）主要责任人身份信息。

　　李帝进，性别：男，民族：汉族，出生日期：1967年9月20日，居民身份证号码：**************，户籍地址：广东省吴川市**************，中山市横栏镇四沙小学东门对开自建房在建工地的实际承包单位。

　　（三）业主基本情况。

　　麦玉妹，性别：女，民族：汉族，出生日期：1975年9月5日，居民身份证号码：***************，户籍地址：广东省中山市横栏镇************，麦玉妹是中山市横栏镇四沙小学东门对开自建房在建工地的建设单位。

　　黄锦辉，性别：男，民族：汉族，出生日期：1973年12月12日，居民身份证号码：*************，户籍地址：广东省中山市横栏镇***************，黄锦辉是中山市横栏镇四沙小学东门对开自建房土地证的所有者。

　　（四）死者身份信息。

　　李华全，性别：男，民族：汉族，出生日期：1971年7月8日，居民身份证号码：*************，户籍地址：广东省吴川市***************，中山市横栏镇四沙小学东门对开自建房在建工地的工人。

　　二、事故发生经过

　　经调查取证，2020年4月15日，黄锦辉与麦玉妹签订《宅基地及地上建筑物转让协议》，协议中约定，黄锦辉以人民币170万的价格将位于中山市横栏镇新丰西一路三巷17号的宅基地连同现有地上建筑物一并转让给麦玉妹。麦玉妹在取得黄锦辉的宅基地使用权后，于2020年8月份左右，将黄锦辉原有的住宅推倒重建。2020年9月9日，麦玉妹与广东利和建设有限公司签订《黄锦辉住宅建设工程施工合同》，合同中约定，麦玉妹以人民币138万的价格将中山市横栏镇新丰西一路三巷17号的自建房重建工程包工包料发包给广东利和建设有限公司，合同约定的建筑面积为838.32平方米，实际建筑完工的面积约为550平方米，建筑物为3层半高。经横栏镇镇城管住建和农业农村局核查：宅基地使用人麦玉妹（土地证所有者黄锦辉）办理了黄锦辉住宅的建设工程规划许可证、未办理建筑工程施工许可证，申请单位/申请人为黄锦辉，项目名称为住宅，总用地面积为255平方米，规划许可证的建筑面积为379.64平方米，规划条件编号为101152020040012；广东利和建设有限公司未在中山建设工程诚信信息平台备案、不具备承揽房屋建设工程资质。2020年9月，广东利和建设有限公司将承接到的黄锦辉住宅建设工程以人民币108万的价格转包给不具备建筑施工资质的李帝进。在该住宅的主体建设工程完工后，2021年8月9日上午，李帝进雇佣工人李华全、彭业伟、罗氏欲对该住宅进行室内装饰施工，由工人李华全、彭业伟、罗氏欲负责贴瓷板和铺地砖。李华全购买使用一部简易的物料提升机独自将瓷板从1楼运送至4楼，由于未佩戴劳动防护用品安全带和安全帽，李华全在4楼进行瓷板卸货作业时失足从4楼电梯井坠落至1楼地面，李华全受伤并被立即送往横栏医院接受治疗，下午转至中山市人民医院进行救治，晚上19时50分，李华全经医院抢救无效死亡。

　　三、事故直接原因

　　工人李华全安全防范意识不足，施工作业时未佩戴安全带和安全帽。

　　四、企业未落实安全生产主体责任

　　（一）李帝进不具备建筑施工资质而从事施工作业，未给工人李华全提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品安全带和安全帽；未对工人李华全进行生产安全教育和培训；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施及时发现并消除李华全未佩戴劳动防护用品、未经安全生产教育和培训合格就上岗作业的事故隐患。

　　（二）广东利和建设有限公司不具备建筑施工资质承接建筑工程，并将承接的建筑工程转包给不具备建筑施工资质的李帝进。

　　五、事故暴露出的问题

　　（一）宅基地使用人麦玉妹（土地证所有者黄锦辉）将建筑工程发包给不具备承揽房屋建设工程资质的广东利和建设有限公司。

　　（二）宅基地使用人麦玉妹（土地证所有者黄锦辉）办理了黄锦辉住宅的建设工程规划许可证，未办理黄锦辉住宅的建筑工程施工许可证而先行建设。

　　六、地方党委政府和相关部门存在的问题

　　（一）横栏镇城管住建和农业农村局对该局的三定方案职责不清、责任不明，未按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”要求依法履行行业监管责任、以“未报备、未报监”为由推脱对建筑行业违法建设的监管责任，未建立建筑行业违法建设的监管台账，对辖区内建筑行业违法建设行为底数不清、情况不明。

　　（二）横栏镇新丰村在镇整治“两违”工作中履职不到位。横栏镇整治“两违”专项工作方案的通知中，明确村（社区）“两违”巡查小组负责辖区内的日常“两违”巡查工作，村（社区）“两违”巡查小组发现辖区内“两违”建设情况的，应及时责令违法建设当事人停止建设、限期改正，并及时上报至镇整治“两违”工作领导小组办公室查处。经调查，新丰村在事故发生前的2021年5月20日、6月25日、7月24日三次巡查中发现了与事故工地同属一个村的某工地的违法建设情况，而在2020年9月15日至2021年8月9日的近11个月期间，却未建立任何一次关于该事故工地的巡查、管控台账，也未在其村的宅基地“拆旧建新”备案登记台账上进行事故工地的造册登记，未掌握其不具备建筑施工许可及违法建设的相关情况，未及时将其违法建设情况及时上报至镇整治“两违”工作领导小组办公室，履职不到位。

　　七、事故性质

　　经调查认定，中山市横栏镇四沙小学东门对开在建工地“8·9”一般生产安全事故是一起责任事故。

　　八、对事故有关单位及责任人员的处理建议

　　经调查认定，中山市横栏镇四沙小学东门对开在建工地“8·9”一般生产安全事故造成一人死亡，直接经济损失约120万元，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。

　　李帝进不具备建筑施工资质从事施工作业，未落实安全生产主体责任，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修正）等有关法律法规规定，建议对中山市横栏镇四沙小学东门对开在建工地“8·9”一般生产安全事故的有关单位及责任人作出如下处理：

　　（一）建议追责问责人员。

　　对于在事故调查过程中发现地方党委政府、有关部门和公职人员履职方面的问题及相关材料，已移交市纪委监委。对有关人员的党纪政务处分等处理意见，由市纪委监委提出。

　　（二）建议给予行政处罚单位（个人）。

　　1.中山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修正）对李帝进进行行政处罚；

　　2.横栏镇人民政府依据《中华人民共和国建筑法》等法律法规对广东利和建设有限公司的违法行进行处理；

　　3.横栏镇人民政府依据《中华人民共和国建筑法》《建设工程施工许可办法》等法律法规对麦玉妹（黄锦辉）的违法行为进行行处理；

　　（三）其他建议。

　　责成横栏镇城管住建和农业农村局、横栏镇新丰村向中山市横栏镇党委政府作出深刻检查。

　　九、事故防范和整改措施

　　（一）李帝进应认真吸取事故教训，针对事故暴露出来的不具备建筑施工资质而从事施工作业；未给工人李华全提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品安全带和安全帽；未对工人李华全进行生产安全教育和培训；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施及时发现并消除李华全未佩戴劳动防护用品、未经安全生产教育和培训合格就上岗作业的事故隐患的问题，立即进行全面整顿，不具备《中华人民共和国安全生产法》和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件的，不得从事生产经营活动。

　　（二）广东利和建设公司应认真吸取教训，针对事故暴露出来的不具备建筑施工资质承接建筑工程，并将承接的建筑工程转包给不具备建筑施工资质的李帝进的问题，立即进行全面整顿，不具备《中华人民共和国安全生产法》和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件的，不得从事生产经营活动。

　　（三）宅基地使用人麦玉妹、土地证所有人黄锦辉应认真吸取教训，针对事故暴露出来的将建筑工程发包给不具备承揽房屋建设工程资质的广东利和建设有限公司、未办理建筑工程施工许可先行建设的问题，立即进行全面整改，完善相关报建手续，聘请具备相关建筑施工及装修相关资质的单位施工作业。

　　（四）横栏镇人民政府要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，充分认识安全生产工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求。一是要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，进一步理清相关部门职责，压实监管责任，杜绝部门职责不清、责任不明的情形出现；二是立即组织开展同行业生产经营单位的现场事故警示教育，结合当地媒体进行新闻报道强化宣传，进一步压实生产经营单位安全生产主体责任，督促生产经营单位落实各项安全生产工作，防范和遏制同类事故的发生；三是要对照问题,举一反三抓整改，深入剖析同类事故的共性问题，找准发力点，立即组织对辖区内同类型事故隐患进行排查检查，发现隐患立即整改，将事故隐患消灭在萌芽状态。

　　中山市横栏镇四沙小学东门对开在建工地“8·9”一般生产安全事故调查组

　　2021年11月30日