2021年10月7日15时20分左右，中山市坦洲镇广东鑫光智能系统有限公司厂房A栋二楼发生一起一人死亡的一般生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、住房和城乡建设局、总工会、坦洲镇应急管理局等有关部门组成的中山市坦洲镇大友街“10·7”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）珠海市诺诚装饰工程有限公司基本情况。

　　珠海市诺诚装饰工程有限公司，类型：有限责任公司(自然人独资)，住所：珠海市明珠南路2007号6栋第3层306号，统一社会信用代码：91440400MA4WKR7A2P,法定代表人：李曦，成立日期：2017年05月22日；核准日期：2021年03月19日，经营范围：承接：建筑工程、机电安装工程、市政及道路工程、城市及道路照明工程、装修装饰工程、钢结构工程、附着升降脚手架工程、建筑幕墙工程、建筑智能化工程、安防工程、消防设施工程、体育场地设施工程、环保工程、交通设施工程、城市园林绿化工程、防水防腐保温工程、水利设施维护工程、堤围防护工程、疏浚及清淤工程、水土保持工程、园林景观工程、建筑劳务分包；室内设计工程；保洁清洁服务；设计、制作、发布各类广告；销售：建筑材料、电器、机电设备、空调设备、五金制品、绿化苗木、化工产品（不含危险化学品）；加工、销售：铝材、木材。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

　　（二）广东鑫光智能系统有限公司基本情况。

　　广东鑫光智能系统有限公司，类型：其他有限责任公司，住所：中山市坦洲镇前进二路60号G幢（住所申报）（增设1处经营场所，具体见章程），统一社会信用代码：91442000325204343D,法定代表人：付明涛，成立日期：2015年02月11日；核准日期：2021年10月22日，经营范围：研发、生产制造、销售：工业机器人及配件、工业自动控制系统装置、节能环保设备、润滑油、五金制品、电子产品、智能化信息化自动生产线（用于生产各类汽车零部件），机电设备安装（除特种设备），从事机械技术领域内的技术开发、技术咨询、技术服务（除特种设备），汽车零部件、机械设备及配件、机电设备及配件、通信设备及相关产品、计算机、软件及辅助设备（除计算机信息系统安全专用产品）、工业自动化控制设备销售；租赁：机械设备；工业机械人及自动化技术推广服务；批发、零售：计算机软硬件；货物或技术进出口（国家禁止或涉及行政审批的货物和技术进出口除外）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　（三）企业主要负责人。

　　陈明军，性别：男，民族：汉族，出生日期：1978年10月11日，居民身份证号码：****************，户籍地址：广东省珠海市香洲区***************，珠海市诺诚装饰工程有限公司实际控制人。

　　（四）死者身份信息。

　　陈明林，性别：男，民族：汉族，出生日期：1979年11月29日，居民身份证号码：****************，户籍地址：广东省中山市坦洲镇***********，珠海市诺诚装饰工程有限公司工人。

　　二、事故发生经过

　　广东鑫光智能系统有限公司将广东鑫光智能系统有限公司厂房A栋七、八楼装修工程（工程总造价99万元，施工面积2265平方米，未办理施工报建手续）发包给珠海市诺诚装饰工程有限公司（建筑装修装饰工程专业承包二级），双方于2021年6月26日签订了工程施工承包合同，并在合同中明确了各自的安全生产职责。2021年国庆期间，因广东鑫光智能系统有限公司急于安排生产设备投产，该公司副总经理蒋立军根据设计图纸修改通知单，委托珠海市诺诚装饰工程有限公司对广东鑫光智能系统有限公司厂房A栋二楼的部分固定挡烟垂壁改为电动挡烟垂壁。2021年10月7日，珠海市诺诚装饰工程有限公司项目管工肖斌安排工人陈明林到广东鑫光智能系统有限公司厂房A栋二楼工作。15时20分左右，工人陈明林（未佩戴安全帽、安全带，未取得高处作业证）在3.6米高的脚手架上拆除完挡烟垂壁的爆炸螺丝后准备下地时，失足跌落地面，现场工人立刻拨打120急救电话，后经医护人员现场抢救无效死亡。

　　三、事故直接原因

　　（一）陈明林在3.6米高的脚手架上高处作业时没按要求佩戴安全帽、安全带。

　　（二）脚手架四周无防护栏杆。

　　四、企业未落实安全生产主体责任

　　（一）珠海市诺诚装饰工程有限公司无消防设施工程施工资质而承包施工作业；未发现并消除脚手架四周无防护栏杆的事故隐患；安排未取得高处作业证的陈明林高处作业；未监督陈明林按使用规则佩戴、使用劳动防护用品；未对陈明林进行安全生产教育和培训。

　　（二）珠海市诺诚装饰工程有限公司主要负责人陈明军（实际控制人）未组织制定安全操作规程；未督促检查安全生产工作，及时消除脚手架四周无防护栏杆及陈明林没按要求佩戴安全帽、安全带的事故隐患。

　　（三）广东鑫光智能系统有限公司将消防设施整改项目发包给不具备施工资质的珠海市诺诚装饰工程有限公司施工作业，未对珠海市诺诚装饰工程有限公司的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查。

　　五、事故暴露出来的其他问题。

　　广东鑫光智能系统有限公司厂房A栋七、八楼装修工程未按要求办理施工报建手续。

　　六、事故性质

　　经调查认定，中山市坦洲镇大友街“10·7”一般生产安全事故是一起责任事故。

　　七、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见

　　经调查认定，中山市坦洲镇大友街“10·7”一般生产安全事故造成一人死亡，直接经济损失约87万元，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。珠海市诺诚装饰工程有限公司未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山市坦洲镇大友街“10·7”一般生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对珠海市诺诚装饰工程有限公司及其主要负责人陈明军（实际控制人）的违法行为进行行政处罚。

　　（二）坦洲镇人民政府依据《中华人民共和国建筑法》对广东鑫光智能系统有限公司进行处理。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）珠海市诺诚装饰工程有限公司应认真吸取教训，针对事故暴露出来的无消防设施工程施工资质而承包施工作业；未发现并消除脚手架四周无防护栏杆的事故隐患；安排未取得高处作业证的陈明林高处作业；未监督陈明林按使用规则佩戴、使用劳动防护用品；未对陈明林进行安全生产教育和培训，主要负责人陈明军（实际控制人）未组织制定安全操作规程；未督促检查安全生产工作，及时消除脚手架四周无防护栏杆及陈明林没按要求佩戴安全帽、安全带的事故隐患等问题，立即进行全面整顿，加强安全管理，加强对员工的安全教育，提高全体人员的安全意识，消除安全隐患，防范类似事故的发生。

　　（二）广东鑫光智能系统有限公司应认真吸取教训，针对事故暴露出来的将消防设施整改项目发包给不具备施工资质的珠海市诺诚装饰工程有限公司施工作业，未对珠海市诺诚装饰工程有限公司的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，广东鑫光智能系统有限公司厂房A栋七、八楼装修工程未按要求办理施工报建手续等问题，立即进行全面整顿，加强安全管理，加强对员工的安全教育，提高全体人员的安全意识，消除安全隐患，防范类似事故的发生。

　　（三）中山市坦洲镇党委政府要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和指示精神，充分认识安全生产工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责”要求。一是要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，进一步理清相关部门职责，压实监管责任；二是立即组织开展同行业生产经营单位的现场事故警示教育，结合当地媒体进行新闻报道强化宣传，进一步压实生产经营单位安全生产主体责任，督促生产经营单位落实各项安全生产工作，防范和遏制同类事故的发生；三是要对照问题,举一反三抓整改，深入剖析同类事故的共性问题，找准发力点，立即组织对辖区内同类型事故隐患进行排查检查，发现隐患立即整改，将事故隐患消灭在萌芽状态。

　　中山市坦洲镇大友街“10·7”一般生产安全事故调查组

　　2021年12月6日