2021年9月17日，中山市沙溪镇中开高速5A段施工工地发生一起一人死亡的一般生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、交通运输局、总工会、沙溪镇应急管理局等有关部门组成的中山市沙溪镇的中开高速5A段“9·17”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）贵州宝顺源劳务工程有限公司基本情况。

　　贵州宝顺源劳务工程有限公司，类型：有限责任公司，住所：贵州省印江县峨岭街道中洲上城B9栋二单元6-2号，统一社会信用代码：91522701MA6E6BG1DE,法定代表人：张智友，成立日期：2018年7月4日，经营范围:法律、法规国务院决定规定禁止的不得经营；国务院决定规定应当许可（审批）的，经审批机关批准后凭许可（审批）文件经营；法律、法规国务院决定规定无需应当许可（审批）的，市场主体自主选择经营（建筑劳务工程施工，市政工程，水利水电工程施工，地基基础工程施工，装饰工程施工，公路工程施工）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　（二）企业主要负责人。

　　张智友，性别：男，民族：土家族，出生日期：1982年5月15日,居民身份证号码：******************，户籍地址：贵州省印江土家族自治县**************，贵州宝顺源劳务工程有限公司主要负责人（法定代表人）。

　　（三）死者身份信息。

　　王恩红，性别，男，1980年10月29日出生，居民身份证号码：*****************，户籍地址：贵州省印江土家族苗族自治县************，贵州宝顺源劳务工程有限公司员工。

　　（四）工程概况。

　　中开高速公路中山段(二期）TJ-5A标段起讫里程为K35+099.603～K38+859.5，标段起于广珠西分离式立交起点，桥梁连续跨越旗峰路、广珠西线高速公路、溪叠路、横四线公路（在建），止于赤州河。主要施工项目有桥梁工程下部结构，除箱梁预制外的上部结构以及部分路基工程。全线共有三座主线桥，六座匝道桥，两座拼宽桥及与广珠西拼宽的部分路基工程。主线部分桥梁依次为：广珠西分离式立交（1459.5m）、隆盛路分离式立交（804.701m）、康乐枢纽 (主线桥长1495.6m)。2021年6月8日，中国水利水电第六工程局有限公司与贵州宝顺源劳务工程有限公司签订《劳务分包合同》，将广东中开高速公路第5A项目广珠西分离式立交桥及隆盛路分离式立交桥（部分）下部结构工程发包给贵州宝顺源劳务工程有限公司。本起事故发生在广珠西分离式立交桥12#墩右幅。

　　（五）参建单位。

　　建设单位：中电建（广东）中开高速公路有限公司

　　监理单位：宁波交通工程咨询监理有限公司

　　施工单位：中国水利水电第六工程局有限公司

　　劳务分包单位：贵州宝顺源劳务工程有限公司

　　二、事故发生经过

　　经调查，2021年9月17日11时20分，贵州宝顺源劳务工程有限公司员工王恩红在中山市沙溪镇中开高速5A段施工工地12号墩约12米高处进行支模施工作业，因高强螺栓数量不足导致抱箍滑落，工字梁发生倾斜，王恩红从正在安装的广珠西线分离式立交12号右幅墩柱抱箍上意外跌落至地面受伤，经送到横栏镇人民医院抢救，于13时30分左右抢救无效死亡。

　　三、事故直接原因

　　（一）王恩红违规操作，12号墩柱右幅抱箍螺栓未上满，两个抱箍共40个孔，需安装40个螺栓，作业人员只安装了16个螺栓即搭设工字梁，摩擦力不满足要求，导致抱箍滑移。

　　（二）王恩红在12号墩柱右幅抱箍上高处作业时未按规范扣紧安全带，导致其从滑移的抱箍上跌落致死。

　　四、企业未落实安全生产主体责任。

　　（一）劳务分包单位贵州宝顺源劳务工程有限公司未按方案要求落实抱箍验收程序，抱箍在未通过监理单位验收情况下进入工字梁搭设工序，未督促作业人员按规范佩戴安全带，未采取技术、管理措施及时发现并消除作业人员未按施工方案进行施工的事故隐患，导致发生生产安全事故。

　　（二）劳务分包单位贵州宝顺源劳务工程有限公司主要负责人张智友（法定代表人）未督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时发现并消除作业人员未按施工方案进行施工的事故隐患。

　　（三）劳务分包单位贵州宝顺源劳务工程有限公司现场负责人李志荣未落实监督管理现场施工的职责，对现场事故隐患排查不到位，未及时发现并消除作业人员未按施工方案进行施工事故隐患。

　　（四）施工单位中国水利水电第六工程局有限公司对劳务分包管理不到位，对现场管理不到位，未及时发现并消除抱箍螺栓未上满的安全隐患。

　　（五）监理单位宁波交通工程咨询监理有限公司发现抱箍螺栓未上满的安全隐患，未以书面方式通知施工单位排除抱箍螺栓未上满的安全隐患，违反《公路工程施工监理规范JTGG10-2016》的相关规定。

　　五、事故性质

　　经调查认定，中山市沙溪镇中开高速5A段“9·17”一般生产安全事故是一起责任事故。

　　六、政府与相关部门履职情况

　　（一）中开高速中山段项目工程于2021年8月29日、9月17日连续发生亡人生产安全事故，市交通运输局作为行业监管部门，对建设单位、施工单位、监理单位、劳务分包单位监督工作不够全面，执法监管力度不足。

　　（二）沙溪镇未能认真履行属地监管职责，对辖区内省属交通建设项目日常监管不到位，无监督检查工作方案。

　　七、对事故的责任认定及事故单位和责任人的处理意见

　　经调查认定，中山市沙溪镇中开高速5A段“9·17”一般生产安全事故造成一人死亡，直接经济损失约158万元，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。贵州宝顺源劳务工程有限公司未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，中山市沙溪镇中开高速5A段“9·17”一般生产安全事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）市交通运输局责令贵州宝顺源劳务工程有限公司位于中山市沙溪镇中开高速5A段暂时停止施工。

　　（二）市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对贵州宝顺源劳务工程有限公司及其主要负责人张智友（法定代表人）的违法行为进行行政处罚。

　　（三）市交通运输局依据《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》等对施工单位中国水利水电第六工程局有限公司以及监理单位宁波交通工程咨询监理有限公司的违法违规行为作出处理。

　　（四）贵州宝顺源劳务工程有限公现场安全管理员李志荣未履行公司有关规定的职责，对现场事故隐患排查不到位，未能及时消除相关生产安全事故隐患，由贵州宝顺源劳务工程有限公司作出内部处理。

　　八、其它工作建议

　　（一）市交通运输局就近期我市交通建设工程生产安全事故多发态势进行分析，完善监督工作机制，制定有效工作方案报送市政府，并抄送市安委办。

　　（二）沙溪镇人民政府要明确属地监管责任，制定具体工作方案，落实属地行业监管部门职责。

　　九、事故防范和整改措施

　　（一）贵州宝顺源劳务工程有限公司应认真吸取教训，加强现场安全管理，做好隐患排查治理工作；主要负责人张智友（法定代表人）要督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，加强安全管理，防范类似事故的发生。

　　（二）施工单位中国水利水电第六工程局有限公司应认真及取教训，针对事故当中暴露出来的对劳务分包管理不到位、对现场管理不到位、未及时发现制止抱箍螺栓未上满的安全隐患的问题，要立即整改，加强现场安全管理，督促施工人员严格按照技术交底的方案施工。

　　（三）监理单位宁波交通工程咨询监理有限公司应认真吸取教训，针对事故当中未发现抱箍螺栓未上满的安全隐患、未以书面方式通知施工单位排除抱箍螺栓未上满的安全隐患的问题，要立即进行整改，做到技术交底清楚，根据施工特点经常进行现场检查巡查，发现隐患立即整改，做到隐患排查无死角。

　　（四）交通运输部门加大日常安全检查力度，进一步压实各参建单位主体责任。一是加强对各参建单位执法检查力度，依法查处各类公路工程安全违法行为，对拒不整改行为严肃追责，坚决查处；二是对项目涉及人员履约、安全生产等不良行为实行动态记录和扣分，规范我市公路水运工程企业市场、质量、安全、进度行为，引导企业诚信履约；三是对项目开展有重点、有针对的督导检查，对重点区域、重点工序加大检查频次、深度。加强对参建单位安全管理机构设置、安全管理人员履职、安全培训、安全隐患自查自改、安全投入等督查检查，对落实不力的相关单位及时预警、约谈、现场督导、督办。

　　（五）沙溪镇党委政府要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，充分认识安全生产工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求。一是要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，进一步理清相关部门职责，落实属地行业监管职责；二是立即组织开展同行业生产经营单位的现场事故警示教育，结合当地媒体进行新闻报道强化宣传，进一步压实生产经营单位安全生产主体责任，督促生产经营单位落实各项安全生产工作，防范和遏制同类事故的发生；三是要对照问题,举一反三抓整改，深入剖析同类事故的共性问题，找准发力点，立即组织对辖区内同类型事故隐患进行排查检查，发现隐患立即整改，将事故隐患消灭在萌芽状态。

　　中山市沙溪镇中开高速5A段“9·17”一般生产安全事故调查组

　　2021年12月22日