2021年11月10日，中山西环高速公路A段发生一起高空坠落事故，导致一人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、交通运输局、总工会、古镇镇应急管理局等有关部门组成的中山西部外环高速横栏北互通主线桥“11·10”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）重庆术振建筑工程有限公司基本情况。

　　重庆术振建筑工程有限公司，类型：有限责任公司，住所：重庆市石柱土家族自治县南宾镇红井村滨河组96号，统一社会信用代码：91500240MA5YXPQ94H,法定代表人：陈宾，成立日期：2018年5月30日，营业期限：2018年5月30日至永久，经营范围：从事建筑相关业务（须经审批的经营项目，取得审批后方可从事经营）。

　　（二）企业主要负责人。

　　汪国华，性别：男，民族：汉族，出生日期：1966年10月24日,居民身份证号码：****************，户籍地址：重庆市忠县************。重庆术振建筑工程有限公司主要负责人。

　　（三）死者身份信息。

　　梁亚强，性别：男，民族：汉族，出生日期：1969年9月2日,居民身份证号码：***************，户籍地址：广东省电白县***********。重庆术振建筑工程有限公司工人。

　　（四）工程概况。

　　建设单位：中山西部外环高速公路有限公司

　　施工单位：保利长大工程有限公司

　　监理单位：北京路桥通国际工程咨询有限公司

　　劳务分包单位：重庆术振建筑工程有限公司

　　二、事故发生经过

　　经调查，重庆术振建筑工程有限公司与保利长大工程有限公司签订《劳务分包合同》，承担中山西部外环高速总承包项目A段部分下部构造工程劳务分包施工。2021年11月10日18时左右，重庆术振建筑工程有限公司工人梁亚强与三名工友在中山西环高速公路项目A段横栏北主线桥4#盖梁端模吊装过程中，将端模顶部完成临时固定后，吊车松钩并离场。梁亚强等人发现端模定位存在偏差，未严格遵守《横栏北全幅盖梁模板施工安全技术交底书》的规定要求，在未通知吊车协助吊装端模的情况下，即擅自对端模进行调整，导致端模倾覆掉落。工人梁亚强随倾覆掉落的端模一同掉落至地面受伤，后经送中山市中医院救治无效死亡。

　　三、事故原因

　　（一）直接原因。

　　梁亚强等工人未按照施工单位保利长大工程有限公司制定的《横栏北全幅盖梁模板施工安全技术交底书》规定（端模需采用汽车吊吊装至指定位置，对端模顶部进行精确定位后，将端模底部与底模焊接固定，端模顶部采用钢筋和主筋焊接进行临时固定，固定后吊车方可松钩）进行施工作业，梁亚强等人发现端模定位存在偏差后，在未通知吊车协助吊装端模的情况下，即擅自对端模进行调整，导致端模倾覆掉落。工人梁亚强随倾覆掉落的端模一同掉落至地面受伤，后经送中山市中医院救治无效死亡。

　　（二）企业未落实安全生产主体责任。

　　1.重庆术振建筑工程有限公司教育和督促工人执行安全操作规程不到位；

　　2.重庆术振建筑工程有限公司梁亚强等高处作业人员未取得相应资格；

　　3.重庆术振建筑工程有限公司主要负责人汪国华督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时发现消除相关事故隐患；

　　4.总承包单位保利长大工程有限公司安全管理不到位，对高处作业安全管理不重视；

　　5.监理单位北京路桥通国际工程咨询有限公司对施工现场专业监理高处作业监督工作不细，对高处作业等安全生产管理存在纰漏；

　　四、事故性质

　　经调查认定，中山西部外环高速横栏北互通主线桥“11·10”一般生产安全事故是一起责任事故。

　　五、政府与相关部门履职情况

　　（一）中山市古镇镇中山西环高速公路A段工程于2021年11月10日、11月19日连续发生亡人生产安全事故，市交通运输局作为行业监管部门，对建设单位、监理单位、施工单位、劳务分包单位监督工作不够全面，执法监管力度不足。

　　（二）古镇镇落实属地监管职责不到位，对辖区内省属交通建设项目日常检查不够深入，监管执法人员接受技术指导培训不足。

　　六、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见

　　经调查认定，中山西部外环高速横栏北互通主线桥“11·10”一般生产安全事故造成一人死亡，直接经济损失约125万元，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。重庆术振建筑工程有限公司未认真落实安全生产主体责任，教育和督促工人执行安全操作规程不到位，特种作业人员未取得相应资格，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山西部外环高速横栏北互通主线桥“11·10”一般生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）市交通运输局责令保利长大工程有限公司暂时停止施工。

　　（二）市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对重庆术振建筑工程有限公司及其主要负责人汪国华的违法行为进行行政处罚。

　　（三）市交通运输局依据《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产条例》等法律法规，对施工单位保利长大工程有限公司和监理单位北京路桥通国际工程咨询有限公司的违法违规行为依法作出处理。

　　七、其它工作建议

　　（一）市交通运输局就近期我市交通建设工程生产安全事故多发态势进行分析，完善监督工作机制，制定有效工作方案报送市政府，并抄送市安委办。

　　（二）古镇镇人民政府制定具体工作方案，加强交通建设项目监管人员技术指导培训工作，落实属地行业监管部门职责。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）重庆术振建筑工程有限公司应认真吸取教训，落实安全生产主体责任，加强对工人的教育培训，提高全体人员的安全意识，确保施工作业按照总承包单位的技术交底进行，避免违规作业，强化特种作业管理，特种人员必须经专门教育培训考核合格并持证上岗，消除安全隐患，防范类似事故的发生。

　　（二）保利长大工程有限公司应认真吸取事故教训，对施工现场的安全生产负总责，加强对分包单位的管理，立即进行全面整顿，加强安全管理，加强对员工的安全教育，提高全体人员的安全意识，消除安全隐患，防范事故发生。

　　（三）北京路桥通国际工程咨询有限公司应当按照法律、法规、规章、工程建设强制性标准和合同文件进行监理，对工程安全生产承担监理责任。

　　（四）交通运输部门加大日常安全检查力度，进一步压实各参建单位主体责任。一是加强对各参建单位执法检查力度，依法查处各类公路工程安全违法行为，对拒不整改行为严肃追责，坚决查处；二是对项目涉及人员履约、安全生产等不良行为实行动态记录和扣分，规范我市公路水运工程企业市场、质量、安全、进度行为，引导企业诚信履约；三是对项目开展有重点、有针对的督导检查，对重点区域、重点工序加大检查频次、深度。加强对参建单位安全管理机构设置、安全管理人员履职、安全培训、安全隐患自查自改、安全投入等督查检查，对落实不力的相关单位及时预警、约谈、现场督导、督办。

　　（五）古镇镇党委政府要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，充分认识安全生产工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求。一是要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，进一步理清相关部门职责，压实属地监管责任；二是立即组织开展同行业生产经营单位的现场事故警示教育，结合当地媒体进行新闻报道强化宣传，进一步压实生产经营单位安全生产主体责任，督促生产经营单位落实各项安全生产工作，防范和遏制同类事故的发生；三是要对照问题,举一反三抓整改，深入剖析同类事故的共性问题，找准发力点，立即组织对辖区内同类型事故隐患进行排查检查，发现隐患立即整改，将事故隐患消灭在萌芽状态。

　　中山西部外环高速横栏北互通主线桥“11·10”一般生产安全事故调查组

　　2021年12月27日