2021年12月16日，湖南艳华建筑劳务有限公司承接位于中山火炬开发区的中山火炬开发区孙文东路东段至中山港大道改造工程（第一标段）施工工地发生一起一人死亡一般生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、市住房和城乡建设局、市应急管理局火炬开发区分局等有关部门组成的湖南艳华建筑劳务有限公司“12·16”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）湖南艳华建筑劳务有限公司基本情况。

　　湖南艳华建筑劳务有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：衡阳市蒸湘区解放大道13号悦华小区A1栋，统一社会信用代码：91430408MA4P9CGM07,法定代表人：谢安华，成立日期：2017年11月28日，营业期限：长期，经营范围：建筑劳务分包（不含劳务派遣）；物业管理；机械设备租赁；土石方工程施工；园林绿化工程施工；电气设备修理；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；各类工程建设活动；建设工程监理；电气安装服务；道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　（二）企业主要负责人。

　　谢安华，性别：男，民族：汉族，出生日期：1973年8月27日,居民身份证号码：****************，户籍地址：湖南省衛阳市石鼓区**************，湖南艳华建筑劳务有限公司主要负责人（法定代表人）。

　　（三）死者身份信息。

　　张北青，性别：男，民族：汉族，出生日期：1962年5月13日，居民身份证号码：****************，户籍地址：广东省阳江市江城区***************，是湖南艳华建筑劳务有限公司员工。

　　（四）湖南省第一工程有限公司基本情况。

　　湖南省第一工程有限公司，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），住所：长沙市芙蓉区人民中路65号第005栋，统一社会信用代码：9143020073285815x1,法定代表人：肖杰才，成立日期：2001年11月15日，营业期限：2001年11月15日至2030年01月01日，经营范围：建筑工程、市政公用工程、电力工程施工总承包；地基基础工程、建筑装修装饰工程、建筑机电安装工程、环保工程、钢结构工程专业承包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　（五）工程概况。

　　建设单位：中山火炬高技术产业开发区城乡建设服务中心

　　施工单位：湖南省第一工程有限公司

　　分包单位：湖南艳华建筑劳务有限公司

　　监理单位：广东重工建设监理有限公司

　　二、事故发生经过

　　2021年9月23日，湖南省第一工程有限公司与中山火炬高技术产业开发区城乡建设服务中心签订《建设工程施工合同（2017年版）》，承接位于中山火炬开发区的中山火炬开发区孙文东路东段至中山港大道改造工程（第一标段）。2021年10月16日，湖南艳华建筑劳务有限公司与湖南省第一工程有限公司签订《中山火炬开发区孙文东路东段至中山港大道改造工程（第一标段）劳务分包合同》，湖南艳华建筑劳务有限公司负责中山火炬开发区孙文东路东段至中山港大道改造工程（第一标段）管线基坑支护土方开挖、施工现场扬尘专项防治项目等。

　　2021年12月14日，施工工地开始进行旧有路面破除。2021年12月15日，监理单位广东重工建设监理有限公司在检查该改造工程施工现场时发现湖南艳华建筑劳务有限公司未按要求提前进行钢板桩支护，要求立即停止施工，并向总承包单位湖南省第一工程有限公司发出安全隐患整改通知书，限该公司于2021年12月17日前完成整改并申请整改复查。湖南省第一工程有限公司收到安全隐患整改通知书后马上对湖南艳华建筑劳务有限公司发出安全隐患整改通知书。

　　2021年12月16日上午9时许，湖南艳华建筑劳务有限公司在开挖污水管沟槽时挖断高压电缆，造成所在区域局部停电，待供电部门抢修结束、处理完地下电缆问题后，于当晚19时重新动工铺设材质为DN500的污水管及回填石粉。湖南艳华建筑劳务有限公司现场负责人潘金根、班组长柯自豪、施工员张锐兴、湖南省第一工程有限公司项目经理张建奎商议施工方案（张建奎因急于回湖南办事，没等施工方案制定就已经离开），由于该工程期限短、埋在底下的高压电缆线具体深度不清楚，怕在打钢板桩的时候把基坑底下的高压电缆线打断，发生触电。商议后，经现场负责人潘金根同意，决定在高基坑挖开后不做钢板支撑，直接在基坑里埋污水管，由施工员张锐兴对班组长柯自豪进行技术交底，再由柯自豪安排施工员张北青（湖南艳华建筑劳务有限公司工人）、柯德枣（张北青临时叫过来帮工的工人）开始进行污水管道安装作业。由于污水管沟槽未按照该工程《管线基坑支护土方开挖安全专项施工方案》中第四点支护方案设计、第五点施工部署及《施工图设计（修编）》第三册中《污水管道纵断面图（S-PS-10）》使用钢板桩支护，当晚21时55分，施工现场沟槽沟壁土方坍塌，导致施工人员张北青（湖南艳华建筑劳务有限公司工人）被塌陷泥土掩埋。事故发生后，施工方马上组织人员进行施救，并迅速拨打110、119、120求助，22时30分将该名员工从土方中抢救出来，经到场的医护人员确认已无生命迹象。

　　三、事故原因

　　（一）直接原因。

　　湖南艳华建筑劳务有限公司班组长柯自豪按照现场负责人潘金根同意的施工方案安排施工人员张北青、柯德枣开挖污水管沟槽时未按图纸及施工方案进行支护，冒险作业，开挖机械施工与沟内工人施工存在交叉作业，导致开挖深度达3米的沟壁泥土塌陷，施工人员张北青被泥土掩埋。

　　（二）企业未落实安全生产主体责任。

　　1.湖南艳华建筑劳务有限公司未对从业人员柯德枣进行安全教育和培训，保证从业人员柯德枣具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。

　　2.湖南艳华建筑劳务有限公司未督促工人严格执行该工程《管线基坑支护土方开挖安全专项施工方案》中第四点支护方案设计、第五点施工部署及《施工图设计（修编）》第三册中《污水管道纵断面图（S-PS-10）》使用钢板桩支护。

　　3.湖南艳华建筑劳务有限公司主要负责人谢安华（法定代表人）未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患（未按照该工程《管线基坑支护土方开挖安全专项施工方案》中第四点支护方案设计、第五点施工部署及《施工图设计（修编）》第三册中《污水管道纵断面图（S-PS-10）》使用钢板桩支护）。

　　四、事故暴露出来的其他问题。

　　（一）湖南省第一工程有限公司安全管理不到位，对施工单位湖南艳华建筑劳务有限公司未按图纸及施工方案进行支护，冒险作业，开挖机械施工与沟内工人施工存在交叉作业安全管理不重视。

　　（二）监理单位广东重工建设监理有限公司未能及时发现施工单位的违规行为并进行有效监督，施工现场监理未按要求在岗旁站。

　　五、政府及相关部门履职情况。

　　部分施工单位擅自追求施工进度，而未向监理单位及建设单位报备即自行施工，中山市火炬高新技术产业开发区住房和城乡建设局监督人员未能及时发现和排除此类作业点位安全隐患，监督人员虽重点对总承包单位加强了安全监督管理，但监督面未全面覆盖至一线施工劳务分包单位。

　　六、事故性质

　　经调查认定，湖南艳华建筑劳务有限公司有限公司“12·16”一般生产安全事故是一起责任事故。

　　七、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见

　　经调查认定，湖南艳华建筑劳务有限公司“12·16”一般生产安全事故造成一人死亡、直接经济损失约120万元，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。湖南艳华建筑劳务有限公司未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任单位，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对湖南艳华建筑劳务有限公司“12·16”一般生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）中山市火炬高新技术产业开发区住房和城乡建设局责令分包单位湖南艳华建筑劳务有限公司承接位于中山火炬开发区孙文东路东段至中山港大道改造工程（第一标段）的施工工地停止施工。

　　（二）市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对分包单位湖南艳华建筑劳务有限公司及其主要负责人谢安华的违法行为进行行政处罚。

　　（三）市火炬高技术产业开发区管理委员会对总包单位湖南省第一工程有限公司、监理单位广东重工建设监理有限公司的违法违规行为依法作出处理。

　　（四）由公安机关对潘金根存在涉嫌刑事犯罪情形进行立案侦查。

　　七、事故防范和整改措施

　　（一）湖南艳华建筑劳务有限公司应认真吸取事故教训，认真落实企业主体责任，制定并落实安全生产规章制度和操作规程，建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，加强安全管理和安全生产教育和培训工作，防范类似事故发生。

　　（二）湖南省第一工程有限公司应健全施工管理制度、加强安全管理，对施工单位湖南艳华建筑劳务有限公司未按图纸及施工方案进行支护，冒险作业，开挖机械施工与沟内工人施工存在交叉作业安全管理引起重视。

　　（三）中山市火炬高技术产业开发区管理委员会要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，充分认识安全生产工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求。一是要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，进一步理清相关部门职责，压实监管责任；二是立即组织开展同行业生产经营单位的现场事故警示教育，结合当地媒体进行新闻报道强化宣传，进一步压实生产经营单位安全生产主体责任，督促生产经营单位落实各项安全生产工作，防范和遏制同类事故的发生；三是要对照问题,举一反三抓整改，深入剖析同类事故的共性问题，找准发力点，立即组织对辖区内同类型事故隐患进行排查检查，发现隐患立即整改，将事故隐患消灭在萌芽状态。

　　湖南艳华建筑劳务有限公司“12·16”一般生产安全事故调查组

　　2022年1月24日