2021年9月22日，广州华力建设工程有限公司承接的中山市中心组团黑臭（未达标）水体整治提升工程（项目二）EPC+O位于中山市西区广丰工业大道南八涌截污、清淤工程的施工工地发生一起两人死亡的一般生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、住房和城乡建设局、西区街道应急管理局等有关部门组成的广州华力建设工程有限公司“9·22”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）广州华力建设工程有限公司基本情况。

　　广州华力建设工程有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：广州市天河区中山大道中1218号407A房（仅限办公），统一社会信用代码：91440101MA5CNJW328,法定代表人：方杰，成立日期：2019年03月28日，营业期限：2019年03月28日至长期，经营范围：土木工程建筑业（具体经营项目请登录广州市商事主体信息公示平台查询，网址：http：/cri.gov.cn/。依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

　　（二）企业主要负责人。

　　方杰，性别：男，民族：汉族，出生日期：1976年9月17日,居民身份证号码：*****************，户籍地址：湖南省常宁市******************，广州华力建设工程有限公司主要负责人（法定代表人）。

　　（三）欧海军的基本情况。

　　欧海军 ，男，民族：汉族，出生日期：1981年9月12日，居民身份证号码：***************，户籍地址：湖南省常宁市****************。广州华力建设工程有限公司带班组长。

　　（四）中建三局集团有限公司基本情况。

　　中建三局集团有限公司，类型：有限责任公司，住所：武汉市关山路552号，统一社会信用代码：91420000757013137P,法定代表人：陈卫国，成立日期：2003年12月29日，营业期限：2023年10月11日，经营范围：各类建筑工程总承包、施工、咨询、建筑技术开发与转让、机械设备租赁、路桥建设，建筑工程、人防工程设计，商品混凝土的生产和批发；园林绿化工程；爆破作业设计施工（四级，有效期至2022年8月21日）；建筑材料（设备）销售；机电设备销售；污水处理设备销售及环保设备销售。

　　（五）广东海外建设咨询有限公司基本情况。

　　广东海外建设咨询有限公司，类型：有限责任公司，住所：广东省广州市天河区建中路59号402房，统一社会信用代码：9144000070766947XG,法定代表人：杨宇，成立日期：1998年12月30日，经营范围：全过程工程咨询；工程监理：承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务，开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务（具体按工程监理综合资质E144004439号资质证书经营）；工程项目管理、代建;工程造价咨询；工程招标代理；政府采购代理：政府采购法规定的货物、工程和服务的政府采购项目代理业务及政府采购咨询服务业务；招标代理、投标和房地产的咨询；不动产租赁、代扣代缴水电费；企业管理服务；软件开发；信息系统集成和物联网技术服务。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)

　　（六）工程概况。

　　建设单位：中山市代建项目管理办公室

　　监理单位：广东海外建设咨询有限公司

　　总包单位：中建三局集团有限公司

　　劳务分包单位：广州华力建设工程有限公司

　　（七）死者身份信息。

　　王小虎，性别：男，民族：壮族，出生日期：1988年5月20日，居民身份证号码：***************，户籍地址：云南省文山壮族苗族自治州**************，是广州市华力建筑工程有限公司员工。

　　柏国旺，性别：男，民族：汉族，出生日期：1990年11月28日，居民身份证号码：**************，户籍地址：湖南省常宁市***************，是广州市华力建筑工程有限公司员工。

　　二、事故发生经过

　　9月21日广州华力建设工程有限公司接中建三局集团有限公司通知，发现南八涌附近水闸有污水排出，要求广州华力建设工程有限公司派工人开展河段巡查，9月22日上午，广州华力建设工程有限公司现场排查发现先前一直处于维修状态的鸭嘴阀未能起到截污作用，随即在当天开展南八涌WB2-1鸭嘴阀截流井（已完工）的相关维修工作。因该截流井水位受南八涌河流潮汐影响，根据潮汐数据，当天18时至21时属于退潮期，适合开展井下鸭嘴阀维修作业。广州华力建设工程有限公司自行安排欧海军、王小虎和柏国旺3人负责维修作业。傍晚18时左右3人准备好相关工具后，于18时40分到达施工现场，当时原市政管网污水井出水口气囊已经由佛山宝华公司安排专业潜水员安装完成，3人开始井内抽水工作，正在附近休息的广州华力建设工程有限公司工人王锦盛也来到施工现场帮忙。21时40分左右带班组长欧海军安排王小虎和柏国旺下井作业（焊接用来支撑鸭嘴阀的铁架、王小虎和柏国旺均没有焊工操作证）。22时13分许因气囊突然破裂，广州华力建设工程有限公司带班组长欧海军听到井下传来响声，跑到井边发现鸭嘴阀井内水从现状污水管大量污水涌出，王小虎和柏国旺已被水淹没，随即采用安全绳对王小虎和柏国旺进行施救，22时19分将王小虎和柏国旺从井内救出，随即对王小虎和柏国旺采取心肺复苏急救，过程中拨打120急救电话，两辆救护车到达现场，紧急处置后将王小虎送往中山市西区医院，柏国旺送往中山市中医院，中山市西区医院于22日23时35分左右宣布王小虎抢救无效死亡，中山市中医院于22日23时56分左右宣布柏国旺抢救无效死亡。

　　三、事故原因

　　（一）直接原因。

　　1.用于进水口封堵的气囊突然破裂；

　　2.分包单位广州华力建设工程有限公司没有督促工人严格执行技术交底和施工方案，未在管道流出口安装防护栏。

　　（二）间接原因。

　　1.分包单位广州华力建设工程有限公司带班组长欧海军安排未取得焊工操作证的王小虎和柏国旺上岗作业；

　　2.分包单位广州华力建设工程有限公司未采取技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患（管道流出口没有安装防护栏、王小虎和柏国旺均没有焊工操作证）；

　　3.分包单位广州华力建设工程有限公司主要负责人方杰（法定代表人）未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患（管道流出口没有安装防护栏、王小虎和柏国旺均没有焊工操作证）

　　4.总包单位中建三局集团有限公司未根据不同施工阶段和周围环境的变化，采取有针对性安全施工管理措施；

　　5.总包单位中建三局集团有限公司现场管理人员不足，安全技术交底不到位，应急教育培训工作落实不到位；

　　6.监理单位广东海外建设咨询有限公司在维修作业时现场无监理人员旁站。

　　四、政府及相关部门履职情况

　　中山市住房和城乡建设局作为行业主管部门，未严格落实“三管三必须”要求，对事故项目的安全生产监管工作不到位，对总包单位劳务分包管理缺乏针对性等问题未进行有效监管；代建项目管理履职不到位，事故作业点安全隐患未能及时发现和排除，针对劳务分包管理不到位现象，代建办尚未建立健全劳务分包管理制度，管理未触及一线施工劳务分包班组，一线施工作业安全隐患得不到及时消除。

　　五、事故性质

　　经调查认定，广州华力建设工程有限公司“9·22”一般生产安全事故是一起责任事故。

　　六、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见

　　经调查认定，广州华力建设工程有限公司“9·22”一般生产安全事故造成两人死亡，直接经济损失约260万元，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。该事故的发生，暴露了广州华力建设工程有限公司在安全生产管理上存在的漏洞，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对广州华力建设工程有限公司“9·22”一般生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）市住房和城乡建设局责令中建三局集团有限公司位于中山市西区广丰工业大道南八涌的中心组团黑臭（未达标）水体整治提升工程（项目二）EPC+O截污、清淤工程停止施工作业。

　　（二）市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对广州华力建设工程有限公司及其主要负责人方杰的违法行为进行行政处罚。

　　（三）市住房和城乡建设局依据《中华人民共和国建筑法》对中建三局集团有限公司、广东海外建设咨询有限公司依法作出处理。

　　(四）广州华力建设工程有限公司带班组长欧海军存在涉嫌刑事犯罪情形，建议由公安机关进行立案侦查。

　　（五）责成中山市住房和城乡建设局向中山市人民政府作出深刻检查。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）广州华力建设工程有限公司应认真吸取教训，全面落实企业安全生产主体责任，针对事故暴露出来的未采取技术、管理措施，及时发现并消除管道流出口没有安装防护栏、王小虎和柏国旺均没有焊工操作证等生产安全事故隐患，立即进行全面整顿，加强安全管理，加强对员工的安全教育，提高全体人员的安全意识，消除安全隐患，防范类似事故的发生；

　　（二）中建三局集团有限公司作为总包单位，应认真吸取教训，加强对分包单位的安全生产管理工作，针对事故暴露出来的未根据不同施工阶段和周围环境的变化，采取有针对性安全施工管理措施；现场管理人员不足，安全技术交底不到位，应急教育培训工作落实不到位等问题，立即进行全面整顿，加强现场安全管理，加强对各分包单位员工的安全教育，提高全体施工人员的安全意识，消除安全隐患，防范类似事故的发生；

　　（三）广东海外建设咨询有限公司应认真吸取教训，加强日常监理工作，针对事故暴露出来的在维修作业时现场无监理人员旁站的问题，立即进行全面整顿，加强安全管理，加强对员工的安全教育，提高全体人员的安全意识，消除安全隐患，防范类似事故的发生；

　　（四）住房和城乡建设部门要加大日常安全检查力度，进一步压实各参建单位主体责任。一是加强对各参建单位执法检查力度，依法查处转包、违法分包等各类建筑行业安全违法行为，对拒不整改行为严肃追责，坚决查处；二是对项目涉及人员履约、安全生产等不良行为实行动态记录和扣分，规范我市建筑行业企业市场、质量、安全、进度行为，引导企业诚信履约；三是对行业开展有重点、有针对的督导检查，对重点区域、重点工序加大检查频次、深度。加强对参建单位安全管理机构设置、安全管理人员履职、安全培训、安全隐患自查自改、安全投入等督查检查，对落实不力的相关单位及时预警、约谈、现场督导、督办。

　　（五）中山市西区街道办事处要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，充分认识安全生产工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求。一是要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，进一步理清相关部门职责，压实监管责任；二是立即组织开展同行业生产经营单位的现场事故警示教育，结合当地媒体进行新闻报道强化宣传，进一步压实生产经营单位安全生产主体责任，督促生产经营单位落实各项安全生产工作，防范和遏制同类事故的发生；三是要对照问题,举一反三抓整改，深入剖析同类事故的共性问题，找准发力点，立即组织对辖区内同类型事故隐患进行排查检查，发现隐患立即整改，将事故隐患消灭在萌芽状态。

广州华力建设工程有限公司“9·22”一般生产安全事故调查组

2021年11月17日