2021年10月29日13时许，中山市南区街道曹边村发生一起一人死亡的一般生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、农业农村局、南区街道应急管理局等有关部门组成的中山市南区街道曹边村“10·29”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市人民检察院派员参加。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）项目概况。

　　工程名称：曹边村状元及第登山径建设工程

　　建设单位：中山市南区曹边股份合作经济联合社

　　施工总承包单位：广东宙斯盾建设工程有限公司

　　施工监理单位：湖南方圆工程咨询监理有限公司中山分公司

　　2021年10月15日，建设单位中山市南区曹边股份合作经济联合社与广东宙斯盾建设工程有限公司在中山市南区曹边经联社签订《曹边村状元及第登山径建设工程》的协议书，合同工期为2021年10月16日至2022年1月3日，合同总价款为1031303.59元，合同中明确了各自的安全管理职责。

　　2021年10月8日，建设单位中山市南区曹边股份合作经济联合社与湖南方圆工程咨询监理有限公司中山分公司在中山市南区曹边经联社签订《建设工程监理合同》，合同工期为2021年10月至2021年12月，合同总价款为230万元，合同中明确了各自的安全管理职责。

　　（二）广东宙斯盾建设工程有限公司基本信息。

　　广东宙斯盾建设工程有限公司，类型：有限责任公司（自然投资或控股），住所：中山市东区东苑南路126号A幢三层2-4卡，统一社会信用代码：9144200055730276X4，法定代表人：林跃皆，成立日期：2010年6月7日，营业期限：长期，注册资本：13800万元人民币，经营范围：承接房屋建筑工程、市政公用工程、电力工程、水利水电工程、机电工程、起重设备安装工程、电子与智能化工程、防水防腐保温工程、钢结构工程、建筑机电安装工程、建筑幕墙工程、城市及道路照明工程、水利水电机电设备安装工程、输变电工程、公路交通设施工程、建筑物纠偏和平移工程、建筑物结构补偏补强工程、土石方工程、体育场地设施工程、机械设备安装工程、通风工程、环保工程、空气净化工程、空调安装工程、电梯安装工程、城市园林绿化工程、防雷工程、污水处理设备安装工程、医疗器械工程、充电桩工程、消防设施工程设计与施工、建筑装饰工程设计与施工；承装、承修、承试：电力设施；承接：安全技术防范系统设计与施工、维修；房屋拆除服务，建筑劳务分包；物业管理；销售：建筑装饰材料，机电产品，电子通信产品、铝合金、金属材料、办公家具、日用品；第二类、第三类医疗器械经营（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　广东宙斯盾建设工程有限公司具有建筑企业资质证书，资质等级为：机电工程总承包三级、建筑工程施工总承包三级、建筑装修装饰工程专业承包二级、钢结构工程专业承包三级、施工劳务不分等级、建筑机电安装工程专业承包三级、电子与智能化工程专业承包二级、建筑幕墙工程专业承包二级、环保工程专业承包三级、消防设施工程专业承包二级、市政公用工程施工总承包三级，有效期至2023年5月16日。

　　广东宙斯盾建设工程有限公司是曹边村状元及第登山径建设工程的总承包单位。

　　（三）主要责任人身份信息。

　　林跃皆，性别：男，民族：汉族，出生日期：1979年3月21日，居民身份证号码：***************，户籍地址：广东省揭西县*************，广东宙斯盾建设工程有限公司的法定代表人。

　　（四）死者身份信息。

　　刘传华，性别：男，民族：汉族，出生日期：1972年12月6日，居民身份证号码：***************，户籍地址：湖北省武岗市*************，曹边村状元及第登山径建设工程的分包（石粉运输工程）单位（个人）。

　　二、事故发生经过

　　经调查取证，2021年10月28日，广东宙斯盾建设工程有限公司的生产经理郑义与刘传华电话约定，以800元一台班的价格将石粉运送工程分包给刘传华，由刘传华自带铲车（918鲁工装载机，刘传华取得了住房和城乡行业技能岗位培训合格证：装载机操作证）到曹边村状元及第登山径建设工程工地负责石粉运输工作。2021年10月29日当次运送的石粉重量总共为一台班，运送完成后，刘传华即可结清一次的工资800元。经核查，该石粉运送工程的分包符合《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》等相关法律法规的规定。

　　2021年10月29日下午13时，刘传华驾驶铲车共运送了石粉两趟上山，运送的路径是广东宙斯盾建设工程有限公司开辟好的曹边村状元及第登山径（事发工地山底至山顶），运送完成量为2斗。当从山脚下运送第三趟时，现场有工人看到铲车从登山径下溜至工地竹子处（事故现场无视频监控），铲车发动机还在正常工作，但铲车上无驾驶人员，现场工人往曹边村状元及第登山径看，发现刘传华倒在路上，耳朵边冒血、身体趴在地上、手里拿着一包烟，安全帽在8米之外。刘传华的朋友王基慧叫工地现场负责人拨打120，大概15分钟左右，120救护人员到达，对刘传华进行抢救，救护人员向现场工人宣布刘传华经抢救无效死亡。

　　三、事故原因分析

　　（一）铲车安全技术状况鉴定情况。

　　事故发生后，聘请第三方机构广东信用司法鉴定所对事故工地涉事铲车进行安全技术状况鉴定，鉴定结论是：受检车制动设施齐全，具有制动功能；转向系设施完好，具有转向功能；受检车灯具齐全完好，其数量、位置及线路连接未见异常，均能通电即亮；受检车行驶系设施齐全，具有行驶功能，制动系、转向系、灯光系、行驶系均符合《机动车运行安全技术条件》（GB7258-2017）的相关规定。

　　（二）行驶轨迹鉴定情况。

　　事故发生后，聘请第三方机构广东信用司法鉴定所对事故工地涉事铲车的行驶轨迹进行鉴定，鉴定结论是：刘传华驾驶918鲁工装载机车（车架号L9182006155）从曹边村状元及第登山径建设工程工地负责运送石粉上山时，因道路坡度太陡超过30度，加上驾驶疏忽，造成装载车后滑，途中驾驶人刘传华跌落车道被碾压的死亡事故成立。

　　（三）直接原因。

　　综合情况，判断该起事故的直接原因为：

　　1.事故工地曹边村状元及第登山径坡道太陡、坡度超过30度，坡陡超过铲车爬坡技术要求，造成铲车动力不足，加上路面黄泥路滑；

　　2.刘传华驾驶铲车从曹边村状元及第登山径坡道上山时，驾驶操作疏忽，造成铲车后滑，途中驾驶人跌落被铲车碾压致死。

　　（四）生产经营单位未落实安全生产主体责任。

　　1.广东宙斯盾建设工程有限公司将石粉运输工程发分包给刘传华后，未与刘传华签订专门的安全生产管理协议，未明确各自的安全管理职责；未在具有较大危险因素的曹边村状元及第登山径上设置明显的安全警示标志。

　　2.林跃皆作为广东宙斯盾建设工程有限公司的主要负责人（法定代表人），未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

　　3.监理公司湖南方圆工程咨询监理有限公司对施工现场隐患排查不到位，未采取技术、管理措施及时发现并消除状元极地登山径存在的安全事故隐患（未设置明显的安全警示标志）。

　　四、地方党委政府和相关部门存在的问题

　　南区街道城管住建和农业农村局履职不到位，监督检查农村小型建设项目安全生产工作不力，未能有效管控辖区内的生产安全风险。

　　南区街道城管住建和农业农村承担辖区市政设施、园林绿化、市容和环境卫生管理工作，配合有关部门进行辖区市容市貌的综合管理与政治工作。综合协调处理“三农”工作重大问题等工作。

　　经调查，南区街道城管住建和农业农村局虽然成立了农业农村办公室，负责辖区内建设工程（包含曹边村状元及第登山径建设工程）的监督管理工作，但是监督管理流于形式，存在“重进度、轻安全”的问题，对工程质量、安全的监督管理不力，未能发现曹边村状元及第登山径建设工程存在的安全事故隐患，未能有效管控辖区内的生产安全风险。

　　五、事故性质

　　经调查认定，中山市南区街道曹边村“10·29”一般生产安全事故是一起责任事故。

　　六、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见

　　经调查认定，中山市南区街道曹边村“10·29”一般生产安全事故造成一人死亡，直接经济损失约25.57万元，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。

　　该事故的发生，暴露了广东宙斯盾建设工程有限公司和刘传华在安全生产管理上存在的漏洞，广东宙斯盾建设工程有限公司和刘传华对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山市南区街道曹边村“10·29”一般生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）建议给予行政处罚单位（个人）。

　　1.中山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对广东宙斯盾建设工程有限公司及其主要负责人的违法行为进行行政处罚。

　　2.中山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对刘传华的违法行为进行行政处罚，由于刘传华在事故中死亡，不再对刘传华进行行政处罚。

　　3.中山市南区街道办事处依据《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规的规定对监理公司湖南方圆工程咨询监理有限公司的违法行为进行处理。

　　（二）其他建议。

　　建议责成南区街道城管住建和农业农村局向南区街道办事处作书面检讨，并抄送市安委办。

　　七、事故防范和整改措施

　　（一）广东宙斯盾建设工程有限公司应认真吸取事故教训，针对事故暴露出来的将石粉运输工程发包给刘传华后，未与刘传华签订专门的安全生产管理协议，未明确各自的安全管理职责；未在具有较大危险因素的曹边村状元及第登山径上设置明显的安全警示标志的问题，立即进行全面整顿，加强安全管理，加强对员工的安全教育，提高全体人员的安全意识，消除安全隐患，防范类似事故的发生。

　　（二）湖南方圆工程咨询监理有限公司应认真吸取事故教训，针对事故暴露出来的对施工现场隐患排查不到位，未采取技术、管理措施及时发现并消除状元极地登山径存在的安全事故隐患（未设置明显的安全警示标志）的问题，立即进行全面整顿，加强安全管理，加强对员工的安全教育，提高全体人员的安全意识，消除安全隐患，防范类似事故的发生。

　　（三）南区街道城管住建和农业农村局要严格按照《中山市简化农村小型建设项目流程指导意见（修订稿）》的要求，加强对行政村或村民小组（生产队、经联社）工作指导，规范工作流程，强化监督管理，加强对农村小型建设项目（乡村振兴建设项目）各方主体的监管，及时发现安全生产存在的薄弱环节，采取有效措施，切实提高施工现场的安全生产水平。

　　（四）中山市南区街道办事处要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，充分认识安全生产工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求。一是要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，进一步理清相关部门职责，压实监管责任；二是立即组织开展同行业生产经营单位的现场事故警示教育，结合当地媒体进行新闻报道强化宣传，进一步压实生产经营单位安全生产主体责任，督促生产经营单位落实各项安全生产工作，防范和遏制同类事故的发生；三是要对照问题,举一反三抓整改，深入剖析同类事故的共性问题，找准发力点，立即组织对辖区内同类型事故隐患进行排查检查，发现隐患立即整改，将事故隐患消灭在萌芽状态。

　　中山市南区街道曹边村“10·29”一般生产安全事故调查组

　　2022年2月15日