2021年11月6日，中山市火炬开发区沙边村建业西路3号A栋D-06卡发生一起一人触电死亡的生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市供电局、市应急管理局火炬开发区分局等有关部门组成的中山市火炬开发区沙边建业西路“11·6”一般生产安全事故案调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请市人民检察院派员参加。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）中山市明扬五金制品厂基本情况。

　　中山市明扬五金制品厂，投资人：余露明；统一社会信用代码：91442000MA5648U22K；类型：个人独资企业；经营场所：中山市火炬开发区沙边村建业西路3号A栋D-12卡（住所申报）；注册日期：2021年03月19日，经营范围：一般项目：五金产品制造；机械零件、零部件加工；智能基础制造装备制造；模具制造（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

　　（二）中山市明扬五金制品厂主要负责人。

　　余露明，性别：男，民族：汉族，出生日期：1994年1月10日，居民身份证号码：**************，住址：广东省信宜市朱砂镇**********，中山市明扬五金制品厂投资人。

　　（三）中山乔普精密模具有限公司基本情况。

　　中山乔普精密模具有限公司，投资人：王贤强；统一社会信用代码：91442000303848404W；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；经营场所：中山市火炬开发区沙边村建业西路3号A栋D-07卡；注册日期：2014年04月15日，经营范围：生产、加工、销售：模具、五金制品、塑胶制品(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

　　（四）中山乔普精密模具有限公司主要负责人。

　　王贤强，性别：男，民族：汉族，出生日期：1979年5月5日，居民身份证号码：**************，户籍地址：湖北省随州市曾都区**************，中山乔普精密模具有限公司法定代表人。

　　（五）死者身份信息。

　　余应轩，性别：男，民族：汉族，出生日期：1998年12月23日，居民身份证号码：*****************，住址：广东省信宜市朱砂镇************，中山市明扬五金制品厂员工。

　　（六）合同情况。

　　中山市明扬五金制品厂主要负责人余露明（投资人）于2020年4月30日与中山乔普精密模具有限公司签订厂房租赁合同，租赁乔普公司位于中山市火炬开发区建业西路3号卡莱尔工业园A栋D-06卡厂房内一部分区域作为生产区域。

　　（七）现场勘察情况。

　　1.现场天花吊顶维修工程已完成一部分，余应轩当天站在人字木梯上进行电缆驳接，该电缆为两线一地三芯电缆，供车间外空气压塑机使用，电压为三相380V。现场查看三芯电缆的驳接情况如下：一相已驳接好并完成绝缘包扎，一相也驳接好尚未包扎，一相已批开绝缘层，线芯裸露尚未驳接；

　　2.据工厂负责人余露明陈述，开工前，已将施工的电缆线路停电，控制开关已断开，其胞弟在剪线驳线整个工作过程中未佩戴绝缘手套；

　　3.电源控制开关是三相漏电保护开关，漏电保护功能正常，但当事人在停电后未悬挂“禁止合闸、有人工作”标识牌，也没有设专人看管，导致控制开关在工作过程中被人为合上送电。

　　二、事故发生经过

　　由于中山乔普精密模具有限公司厂房需要改造升级，所以中山乔普精密模具有限公司要求中山市明扬五金制品厂将其区域内的一条通过乔普生产区域的电线改造。2021年11月6日下午，中山市明扬五金制品厂负责人余露明与其胞弟余应轩、工人黄兴坚对需要改造的电线进行改造，配合乔普生产车间天花改造工作，余应轩需要升高天花内的一条三芯电缆，因电缆不够长，需要驳接一段电线，余应轩在驳接电缆过程中触电，从人字木梯跌落地面，经医护人员抢救无效死亡。

　　三、事故原因

　　（一）直接原因。

　　余应轩站在人字木梯上进行电缆驳接工作过程中，线路突然来电，双手发生触电，从人字木梯跌落地面，抢救无效死亡。

　　（二）企业未落实安全生产主体责任。

　　1.电缆驳接工作停电安全措施落实不足，停电后未悬挂“禁止合闸、有人工作”标识牌，也没有设专人看管，导致控制开关在工作过程中被其他人员误操作合闸送电；

　　2.当事人电气安全意识淡薄，安全措施落实不足，自我保护意识不强，作业时没有穿戴绝缘手套等安全防护用品；

　　3.中山市明扬五金制品厂未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现电缆驳接工作停电安全措施未落实的事故隐患，并及时消除，导致事故发生；

　　4.中山市明扬五金制品厂未对从业人员做好安全生产培训教育工作；

　　5.中山市明扬五金制品厂主要负责人（投资人）余露明未组织开展隐患排查治理工作，未做好员工的安全生产教育培训工作；

　　6.中山乔普精密模具有限公司将厂房部分区域出租给中山市明扬五金制品厂，未签订专门的安全生产管理协议。

　　四、政府与相关部门履职情况

　　市应急管理局火炬开发区分局落实属地监管职责不到位，对辖区分租式厂房信息掌握不全，日常监管覆盖不全，缺乏执法力度。

　　五、事故性质

　　经调查认定，中山市火炬开发区沙边建业西路“11·6”一般生产安全事故是一起责任事故。

　　六、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见

　　经调查认定，中山市火炬开发区沙边建业西路“11·6”一般生产安全事故造成一人死亡一人受伤，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。中山市明扬五金制品厂未对从业人员做好安全生产培训教育工作，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现电缆驳接工作停电安全措施未落实的事故隐患，并及时消除，导致事故发生，对事故发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山市火炬开发区沙边建业西路“11·6”一般生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对中山市明扬五金制品厂进行行政处罚；由于生产经营单位为个人独资企业，生产经营单位与投资人无限责任连带，责任重合，建议不再对生产经营单位主要负责人重复处罚。

　　（二）中山乔普精密模具有限公司的违法违规行为建议由火炬开发区管委会依法作出处理。

　　七、其它工作建议

　　建议市应急管理局火炬开发区分局向火炬开发区管委会做出书面检讨并抄送市安委办。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）中山市明扬五金制品厂应认真吸取教训，建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，同时加强员工安全生产教育培训工作，提高员工安全意识，加强现场安全管理，消除安全隐患，防范类似事故的发生。

　　（二）火炬开发区管委会要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，充分认识安全生产工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求。一是要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，进一步理清相关部门职责，落实属地行业监管职责；二是立即组织开展同行业生产经营单位的现场事故警示教育，结合当地媒体进行新闻报道强化宣传，进一步压实生产经营单位安全生产主体责任，督促生产经营单位落实各项安全生产工作，防范和遏制同类事故的发生；三是要对照问题,举一反三抓整改，深入剖析同类事故的共性问题，找准发力点，立即组织对辖区内同类型事故隐患进行排查检查，发现隐患立即整改，将事故隐患消灭在萌芽状态。

　　  中山市火炬开发区沙边建业西路“11·6”一般生产安全事故调查组

　　2022年2月15日