2021年10月28日,中山市板芙镇四联村十三顷梁军明私人住宅装修过程中发生一起一人死亡的生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、住房和城乡建设局、总工会、板芙镇应急管理局等有关部门组成的板芙镇四联村十三顷“10·28”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）中山市非梵空间设计装饰有限公司基本情况。

　　中山市非梵空间设计装饰有限公司，类型：有限责任公司（自然人独资），住所：中山市板芙镇滨江四路9号领美江畔豪苑二期11幢59卡，统一社会信用代码：91442000MA542TJ86G,法定代表人：黄飞雄，成立日期：2019年11月20日，营业期限：长期，经营范围：从事建筑相关业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

　　（二）企业主要负责人。

　　黄飞雄，性别：男，民族：汉族，出生日期：1990年4月20日,居民身份证号码：***************，户籍地址：中山市板芙镇***************。中山市非梵空间设计装饰有限公司主要负责人。

　　（三）死者身份信息。

　　谭高林，性别：男，民族：汉族，出生日期：1964年6月23日,居民身份证号码：***************，户籍地址：重庆市云阳县*************。中山市非梵空间设计装饰有限公司在梁军明私人住宅装修项目搬运承包人。

　　（四）工程概况。

　　工程名称：梁军明私人住宅

　　建设单位：梁军明

　　主体建设承包单位：包工头张继恩

　　室内装修单位：中山市非梵空间设计装饰有限公司

　　二、事故发生经过

　　经调查，中山市非梵空间设计装饰有限公司于2021年8月29日与梁惠洁（梁军明儿子）签订《装修合同》，承包了梁军明私人住宅装修工程，装修工程预算造价为人民币301800元，中山市非梵空间设计装饰有限公司以计件的方式将水泥、沙、瓷砖等装修物料搬运工作发包给谭高林，谭高林再以260元每天的工价雇请工人陈建伶共同完成搬运工作。2021年10月28日15时许，谭高林在用物料提升机搬运瓷砖等材料过程中坠落至物料提升机井内，后经120急救医生现场抢救无效死亡。

　　三、事故原因

　　（一）直接原因。

　　谭高林违反《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ 33-2012）4.1.17“”不得用吊车、物料提升机运载人员”的规定、未取得特种作业人员操作资格证违规操作物料提升机，导致其在使用物料提升机搬运瓷砖过程中不慎意外坠落。

　　（二）相关单位未落实安全生产主体责任。

　　1.中山市非梵空间设计装饰有限公司在不具备安全生产条件，在无相应施工资质、无正规设计图纸和施工组织设计方案的情况下，违法承揽工程，组织施工人员实施风险较大的施工作业;

　　2.中山市非梵空间设计装饰有限公司未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未对现场进行隐患排查，未采取有效安全措施，对工人乘坐物料提升机行为未进行有效制止，施工现场未设置安全防护措施和警示标示;

　　3.中山市非梵空间设计装饰有限公司主要负责人黄飞雄（法定代表人）未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除谭高林违规乘坐物料提升机的生产安全事故隐患;

　　4.主体建设承包单位张继恩所有的物料提升机不符合使用标准，设备缺少检查和维护保养;

　　5.自建房屋主梁军明在未取得建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、限额以下小型工程报备的情况下，擅自进行违法建设，并将工程发包给无建筑施工资质和工程管理能力的单位及个人，对施工现场使用不合格设备、违规乘坐物料提升机的行为未进行有效制止。

　　四、事故暴露出来的其他问题。

　　（一）板芙镇人民政府对私人自建房政策宣传有待进一步加强。

　　（二）板芙镇人民政府执法部门对限额以下私人自建房监督不到位。

　　（三）板芙镇人民政府监管部门安全生产＂三个必须＂未能全面落实到位。

　　五、事故性质

　　经调查认定，板芙镇四联村十三顷“10·28”一般生产安全事故是一起责任事故。

　　六、对事故的责任认定及事故单位和责任人的处理意见

　　经调查认定，板芙镇四联村十三顷“10·28”一般生产安全事故造成一人死亡，直接经济损失约81万元，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。中山市非梵空间设计装饰有限公司及谭高林未认真落实安全生产主体责任，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对板芙镇四联村十三顷“10·28”一般生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）板芙镇人民政府责令梁军明私人住宅暂时停止施工。

　　（二）市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对中山市非梵空间设计装饰有限公司的违法行为进行行政处罚。

　　（三）中山市非梵空间设计装饰有限公司主要负责人黄飞雄涉嫌重大事故责任罪，市公安局已立案调查，若公安机关撤销案件，或检察院作出不起诉决定，或法院作出无罪判决或免予刑事处罚后，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对黄飞雄进行行政处罚。

　　（四）私人住宅屋主梁军明和主体施工包工头张继恩的违法行为建议由板芙镇人民政府依法处理。

　　七、对相关部门的处理建议

　　建议板芙镇城管住建和农业农村局就事故暴露的问题向板芙镇党委政府作出书面检讨，并抄送市安委办。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）中山市非梵空间设计装饰有限公司应认真吸取教训，落实安全生产主体责任，依法依规从事生产经营活动，建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除生产安全事故隐患，防范类似事故的发生。

　　（二）板芙镇党委政府要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，充分认识安全生产工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求。一是要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，进一步理清相关部门职责，压实对私人自建房建设监管责任；二是立即组织开展同行业生产经营单位的现场事故警示教育，结合当地媒体进行新闻报道强化宣传，进一步压实生产经营单位安全生产主体责任，督促生产经营单位落实各项安全生产工作，防范和遏制同类事故的发生；三是要对照问题,举一反三抓整改，深入剖析同类事故的共性问题，找准发力点，立即组织对辖区内同类型事故隐患进行排查检查，发现隐患立即整改，将事故隐患消灭在萌芽状态。

板芙镇四联村十三顷“10·28”一般生产安全事故调查组

2022年3月30日