2021年12月6日17时许，中山市民众街道六百六路116号发生一起一人死亡的一般生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、民众街道应急管理局等有关部门组成的中山市民众街道“12·6”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）工程概况。

　　工程名称：厂房整改

　　厂房出租单位：中山友利毛纺织有限公司

　　厂房承租单位：中山市悟空置业投资有限公司

　　厂房整改工程发包单位：中山市悟空置业投资有限公司

　　厂房整改工程承包单位：中山市杰森设计工程有限公司

　　施工监理单位：无

　　（二）合同签署情况。

　　2021年11月23日，出租单位中山友利毛纺织有限公司将位于中山市民众街道六百六路116号之二的土地及建筑房屋（旧厂房）出租给中山市悟空置业投资有限公司，双方并签订租赁合同，该合同明确了双方各自的安全管理职责（安全管理职责由承租单位负责），租赁期限为2021年12月1日至2027年2月28日。

　　在租下旧厂房后，2021年11月30日，中山市悟空置业投资有限公司将厂房整改工程发包给中山市杰森设计工程有限公司，并签订协议，由中山市杰森设计工程有限公司对旧厂房进行修缮、回填、工程垃圾清理，协议约定施工期为2021年12月1日至2021年12月15日，合同总价为389995.0元。（注：经与市住建局发函确认，该厂房整改工程无需专业施工资质，该发包行为并无违反相关法律法规的规定。）

　　2021年11月30日20时许，中山市杰森设计工程有限公司的法定代表人周春林在鱼泡网上发布厂房整改需要的铲车招聘信息，当日，铲车司机李林胜主动联系周春林，双方口头约定，由中山市杰森设计工程有限公司临时雇请李林胜至施工工地进行铲车作业，价格是1400元每天（施工工期为15天左右），该价格包含操作铲车的工人工钱、铲车租赁、铲车所耗油钱等费用。（注：经调查，周春林在本案中是以雇请的形式临时聘请了李林胜。）

　　由于李林胜本身未购买铲车，李林胜于2021年11月30日从铲车老板梁昌严处租了一台柳工工程铲车（型号为ZL30E装载机，额定载重量为3000kg，额定功率为92kW，工作质量为10500kg），并与梁昌严口头约定，铲车作业日薪1400元，李林胜每天劳务费用为300元，剩下的每天1100元归铲车所有者梁昌严。（注：由于事故铲车类型不在特种设备目录之内，且经与市住建局发函确认，起重装卸机械操作工相关从业资格已于2015年11月12日废止，故从事铲车作业无须申领特种作业操作证、起重装卸机械操作工相关从业资格证。）

　　（三）中山市杰森设计工程有限公司基本信息。

　　中山市杰森设计工程有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：中山市东区起湾道北12号华鸿水云轩22幢首层4卡之一，统一社会信用代码：91442000579739225X，法定代表人：周春林，成立日期：2011年7月29日，营业期限：长期，注册资本：800万元人民币，经营范围：建筑装饰和装修业；承接：机电设备安装工程、园林绿化工程施工、房屋建筑工程、建筑幕墙工程、电子与智能化工程、钢结构工程、消防设施工程、土石方工程、城市及道路照明工程、公路路面工程、管道工程、环保工程；批发：五金产品、装饰材料、建筑材料（不含危险化学品）、家用电器、家具。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

　　中山市杰森设计工程有限公司是厂房整改工程的承包单位。

　　（四）主要责任人身份信息。

　　1.周春林，性别：男，民族：汉族，出生日期：1978年9月10日，居民身份证号码：***************，户籍地址：广东省中山市火炬开发区*****************，中山市杰森设计工程有限公司的法定代表人。

　　2.李林胜，性别：男，民族：瑶族，出生日期：1998年2月28日，居民身份证号码：***************，户籍地址：广西富川瑶族自治县*************，中山市杰森设计工程有限公司雇请的工人。

　　3.梁昌严，性别：男，民族：汉族，出生日期：1975年9月26日，居民身份证号码：***************，户籍地址：广西容县**************，涉事铲车的所有者。

　　（五）死者身份信息。

　　冯调才，性别：女，民族：汉族，出生日期：1955年9月8日，居民身份证号码：***************，户籍地址：广东省中山市民众镇*************，中山市港联华凯电器制品有限公司工人。

　　二、事故发生经过

　　2021年12月2日，梁昌严将涉案铲车运送至民众街道六百六路116号之二的旧厂房整改作业区域。

　　2021年12月6日17时9分左右，李林胜驾驶铲车在作业区域清理旧厂房缠绕的钢筋和电线时，操作失误，铲斗触碰到了施工现场的墙体上的钢筋，导致围墙向中山市港联华凯电器制品有限公司一侧倾倒，砸中正在港联公司一侧进行清洁工作的冯调才。

　　事故发生后，李林胜继续作业，直至当日17时59分，死者冯调才被现场清理作业的工人发现，随后现场人员报110和120，医护人员到达现场后，对冯调才进行抢救，经抢救无效死亡。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因。

　　李林胜驾驶铲车在作业区域清理旧厂房缠绕的钢筋和电线时，操作失误，铲斗触碰到墙体上的钢筋，导致围墙向中山市港联华凯电器制品有限公司一侧倾倒，砸中正在港联公司一侧进行清洁工作的冯调才。

　　（二）生产经营单位未落实安全生产主体责任。

　　1.中山市杰森设计工程有限公司未对雇请的李林胜进行安全生产教育和培训，未在具有较大危险因素的作业区域设置明显的安全警示标志，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度；

　　2.周春林作为中山市杰森设计工程有限公司的主要负责人（法定代表人），未组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程，未组织制定本单位的安全生产教育和培训计划，未组织建立隐患排查治理制度，督促检查本单位的安全生产工作；

　　3.中山市悟空置业投资有限公司将厂房整改工程发包给中山市杰森设计工程有限公司后，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，未发现安全问题；

　　4.梁昌严将铲车出租给李林胜后，未与李林胜签订专门的安全管理协议，未明确双方的安全管理职责。

　　四、事故性质

　　经调查认定，中山市民众街道“12·6”一般生产安全事故是一起责任事故。

　　五、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见

　　经调查认定，中山市民众街道“12·6”一般生产安全事故造成一人死亡，直接经济损失约68万元，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。

　　该事故的发生，暴露了中山市杰森设计工程有限公司在安全生产管理上存在的漏洞，中山市杰森设计工程有限公司对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山市民众街道“12·6”一般生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）建议追究刑事责任人员。

　　李林胜，男，1998年2月出生，广西富川瑶族自治县人，中山市杰森设计工程有限公司雇请的工人。因涉嫌重大事故责任罪，已由市公安局立案调查。

　　（二）建议给予行政处罚单位（个人）。

　　1.中山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对中山市杰森设计工程有限公司在中山市民众街道六百六路116号厂房整改区域作业暂时停止施工；

　　2.中山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对中山市杰森设计工程有限公司及其主要负责人周春林的违法行为进行行政处罚；

　　3.民众街道办事处依据《中华人民共和国安全生产法》对梁昌严的违法行为进行处理；

　　4.民众街道办事处依据《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规的有关规定对厂房整改工程发包单位中山市悟空置业投资有限公司的违法行为进行处理。

　　（三）其他建议。

　　由于李林胜存在涉嫌刑事犯罪情形，已由公安机关立案调查，若公安机关决定对李林胜在该起事故中涉嫌的犯罪行为撤销案件，或人民检察院作出不起诉决定，或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的，再由中山市杰森设计工程有限公司进行内部处理。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）中山市杰森设计工程有限公司应认真吸取事故教训，针对事故暴露出来的未对雇请的李林胜进行安全生产教育和培训，未在具有较大危险因素的作业区域设置明显的安全警示标志，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度的问题，立即进行全面整顿，加强安全管理，加强对员工的安全教育，提高全体人员的安全意识，消除安全隐患，防范类似事故的发生。

　　（二）中山市悟空置业投资有限公司应认真吸取事故教训，针对事故暴露出来的将厂房整改工程发包给中山市杰森设计工程有限公司后，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，未发现安全隐患的问题，立即进行全面整顿，加强安全管理，加强对承包单位员工的全员的安全教育，提高全体人员的安全意识，消除安全隐患，防范类似事故的发生。

　　（三）梁昌严应认真吸取事故教训，针对事故暴露出来的将铲车出租给李林胜后，未与李林胜签订专门的安全管理协议，未明确双方的安全管理职责的问题，立即进行全面整顿，加强安全管理，明确各自的安全管理职责，消除安全隐患，防范类似事故的发生。

　　（四）中山市民众街道办事处要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，充分认识安全生产工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求。一是要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，进一步理清相关部门职责，压实监管责任；二是立即组织开展同行业生产经营单位的现场事故警示教育，结合当地媒体进行新闻报道强化宣传，进一步压实生产经营单位安全生产主体责任，督促生产经营单位落实各项安全生产工作，防范和遏制同类事故的发生；三是要对照问题,举一反三抓整改，深入剖析同类事故的共性问题，找准发力点，立即组织对辖区内同类型事故隐患进行排查检查，发现隐患立即整改，将事故隐患消灭在萌芽状态。

　　中山市民众街道“12·6”一般生产安全事故调查组

　　2022年3月30日