2022年1月10日13时40分许，中山市火炬开发区小隐涌未达标水体综合整治项目发生一起4人中毒受伤的一般生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、住房和城乡建设局、水务局和市应急管理局火炬开发区分局等有关部门组成的中山市火炬开发区小隐涌未达标水体综合整治项目“1·10”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市人民检察院派员参加。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）项目概况。

　　工程名称：中山市未达标水体综合整治工程（EPC+O）小隐涌流域项目

　　建设单位：中山市水务工程建设管理中心

　　总包单位：中建三局集团有限公司

　　分包单位：中新建基础（深圳）有限公司

　　监理单位：中韵联合集团股份有限公司

　　2020年4月14日，中山市水务工程建设管理中心与中建三局集团有限公司在中山市签订中山市未达标水体综合整治工程（EPC+O）第二标段施工合同，工程内容是项目建设范围为中山市行政区域内小隐涌流域（火炬开发区内）的所有河涌。建设内容为：截污工程、管道检测与修复、清淤工程、河涌养护工程，水务信息化建设工程、亲水滨岸工程、水系循环及补水工程、生态修复工程等内容。合同价为2588363600.0元（约25.88亿元），动工日期是2020年4月15日。

　　2020年1月19日，中韵联合集团股份有限公司中标中山市未达标水体综合整治工程（EPC+O）监理第三标段，并与建设单位签订监理合同，合同含税总价为1736万元，监理期限是2020年4月8日至2023年4月7日。

　　2021年10月1日中建三局集团有限公司与中新建基础（深圳）有限公司签订了中山市未达标水体综合整治工程（EPC+O）小隐涌流域项目张家边、八公里河片区顶拉管工程专业分包合同，合同含税总价为8243220.57元。

　　（二）中新建基础（深圳）有限公司基本信息。

　　中新建基础（深圳）有限公司，类型：有限责任公司，住所：深圳市宝安区航城街道三围社区航城智慧安防科技园A栋6层619，统一社会信用代码：914403003497604839，法定代表人：颜环勇，成立日期：2015年7月27日，营业期限：至永续经营，注册资本：1000万元人民币，经营范围：建筑工程、市政工程、公路交通设施工程、通信工程、桥梁工程、水利水电工程、土石方工程、地基与基础工程、城市道路照明工程、体育场地设施工程、建筑装饰装修工程、消防设施工程、智能化工程、机电设备安装工程、园林绿化工程、道路养护工程的设计与施工；建筑材料的销售；建筑劳务分包。

　　中新建基础（深圳）有限公司具有建筑企业资质证书（资质证书号码：D344319720），资质等级为：施工劳务不分等级、地基基础工程专业承包三级、钢结构工程专业承包三级，有效期至2025年1月06日。

　　中新建基础（深圳）有限公司是中山市未达标水体综合整治工程（EPC+O）小隐涌流域项目的分包单位。该分包符合《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国建筑法》等法律法规的规定。

　　（三）主要责任人身份信息。

　　颜环勇，性别：男，民族：汉族，出生日期：1979年12月4日，居民身份证号码：*****************，户籍地址：重庆市开州区大进镇***************，中新建基础（深圳）有限公司的法定代表人。

　　（四）受伤人员身份信息。

　　1.程元兵，性别：男，民族：汉族，出生日期：1972年4月20日，居民身份证号码：***************，户籍地址：重庆市开县**************，中山市未达标水体综合整治工程（EPC+O）小隐涌流域项目张家边片区三涌顶拉管工人。

　　2.唐香军，性别：男，民族：汉族，出生日期：1991年10月2日，居民身份证号码：**************，户籍地址：重庆市开县**************，中山市未达标水体综合整治工程（EPC+O）小隐涌流域项目张家边片区三涌顶拉管工人。

　　3.刘梓城，性别：男，民族：汉族，出生日期：1997年11月29日，居民身份证号码：****************，户籍地址：广东省五华县**************，中山市未达标水体综合整治工程（EPC+O）小隐涌流域项目张家边片区泥浆粉运输工作工人。

　　4.刘温，性别：男，民族：汉族，出生日期：1991年12月12日，居民身份证号码：***************，河南省西平县人），中山市未达标水体综合整治工程（EPC+O）小隐涌流域项目张家边片区泥浆粉运输工作工人。

　　二、事故发生经过

　　2022年1月10日13:40分左右，分包单位中新建基础（深圳）有限公司项目负责人李传云安排该公司工人程元兵、唐香军、胡秀芝在中山市火炬开发区置业路与宏业路交汇路口下水道井(井口编号为WB189至WB191)进行顶拉管沉井砖墙拆除作业。

　　事发前，作业人员先封堵好气囊，半小时后，班组工人抽干WB190井内的污水，之后使用鼓风机对WB190井内进行通风，随后唐香军进入WB190井口进行气体检测，检测情况正常，工人程元兵佩戴好头盔、防护口罩、安全绳通过井梯进入WB190井内作业，下井后程元兵首先拆除靠WB191井一侧的地下管封堵墙，接着拆除WB189井一侧的地下封堵墙，刚打穿WB189井一侧的封堵墙后便涌出有毒气体硫化氢，导致程元兵中毒晕倒。

　　中新建基础（深圳）有限公司班组长唐香军见状立即佩戴好防毒面具下井救人，下井不久也中毒晕倒在井内；在井边的该公司工人胡秀芝大声呼救；现场工人立即报请120、119急救电话。此时，该公司在附近做泥浆粉运输工作的工人刘梓城、刘温、牛得草闻讯赶到事发井边，刘梓城和刘温只佩戴了防毒面具先后下井施救，刘梓城下井后亦在井内中毒晕倒，刘温在下井过程中发生眩晕，被在场人员拉出井外休息。

　　消防救援大队到场将该井内程元兵、唐香军、刘梓城三人救起，并分别送开发区医院、国丹医院救治。医院初步诊断结果显示，1人（刘梓城）重伤，3人（程元兵，唐香军、刘温）轻伤。

　　2022年1月13日，刘温经治疗后出院；2022年1月15日，程元兵经治疗后出院；2022年1月20日，刘梓城经治疗后出院；2022年1月26日，唐香军经治疗后出院。

　　三、事故原因分析

　　（一）气体检测情况。

　　2022年1月11日，事故调查组聘请中山市疾病预防控制中心、中山市卫生检验中心对中山市火炬开发区涉事污水井WB190#进行有毒有害气体检测，气体检测结果显示硫化氢浓度为2.1mg/m³,超过最低定量浓度1.8mg/m³。

　　（二）直接原因。

　　综合气体检测情况、医院诊断证明、询问笔录等情况，认定该起事故的直接原因为：

　　1.中新建基础（深圳）有限公司1名工人程元兵在未经持续通风、未采取有效防范措施（佩戴隔离式呼吸器）的情况下，进入井口编号为WB190处的有限空间污水管井内进行砖墙拆除作业时，有毒气体硫化氢涌出管道，导致程元兵中毒晕倒。

　　2.中新建基础（深圳）有限公司3名工人唐香军、刘梓城、刘温安全意识淡薄、自我保护意识及应急救援技能缺失，在未采取有效防范措施（佩戴隔离式呼吸器）的情况下对程元兵盲目施救，3人先后中毒晕倒，导致受伤人数扩大。

　　（三）生产经营单位未落实安全生产主体责任。

　　1.中新建基础（深圳）有限公司未严格按照《中山市橡胶充气管塞涉水地下有限空间安全作业指引（试行）》中第3部分（基本要求）和第7部分（井下作业）和的安全生产规章制度（井下作业审批制度）和操作规程进行作业；未设置明显的有限空间作业安全警示标志和警示说明；未建立隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时消除安全隐患；未给从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品（隔离式呼吸器）；

　　2.中新建基础（深圳）有限公司主要负责人颜环勇（法定代表人），未实施本单位的安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；未组织建立并落实隐患排查治理制度，督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；

　　3.中建三局集团有限公司作为该项目的总包单位未履行安全生产主体责任，对发包项目安全管理缺失，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现未经有限空间作业申请就施工的事故隐患，未能及时发现、制止和纠正现场施工人员违规行为；

　　4.中韵联合集团股份有限公司作为该项目监理单位，履行安全生产主体责任不力，未按规定对中新建基础（深圳）有限公司的施工作业进行监理，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现未经有限空间作业申请就施工的事故隐患，未能及时发现、制止和纠正现场施工人员违规行为。

　　四、行业有关部门存在的问题

　　中山市水务工程建设管理中心（安全生产主体责任单位）对非中心组团的黑臭（未达标）水体整治工程（小隐涌未达标水体综合整治项目）的安全管理水平有待加强。

　　五、事故性质

　　经调查认定，中山市火炬开发区小隐涌未达标水体综合整治项目“1·10”一般生产安全事故是一起责任事故。

　　六、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见

　　经调查认定，中山市火炬开发区小隐涌未达标水体综合整治项目“1·10”一般生产安全事故造成4人受伤，直接经济损失约95747元，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。

　　该事故的发生，暴露了中新建基础（深圳）有限公司在安全生产管理上存在的漏洞，中新建基础（深圳）有限公司对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山市火炬开发区小隐涌未达标水体综合整治项目“1·10”一般生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）建议给予行政处罚单位（个人）。

　　1.由于该事故造成1人重伤，3人轻伤，直接经济损失95747元，依据安监总厅政法函〔2014〕136号的复函意见，建议由中山市火炬开发区管委会依据《中华人民共和国安全生产法》对中新建基础（深圳）有限公司及其主要负责人的违法行为进行行政处罚；

　　2.中山市火炬开发区管委会依据《中华人民共和国安全生产法》对中建三局集团有限公司的违法行为进行处理；

　　3.中山市火炬开发区管委会依据《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规的规定对监理单位中韵联合集团股份有限公司的违法行为进行处理。

　　（二）其他建议。

　　建议责成中山市水务工程建设管理中心向市水务局作书面检讨，并抄送市安委办。

　　七、事故防范和整改措施

　　（一）分包单位中新建基础（深圳）有限公司应认真吸取事故教训，针对事故暴露出来的未严格按照《中山市橡胶充气管塞涉水地下有限空间安全作业指引（试行）》中第3部分（基本要求）和第7部分（井下作业）的安全生产规章制度（井下作业审批制度）和操作规程进行作业；未设置明显的有限空间作业安全警示标志和警示说明；未建立隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时消除安全隐患；未给从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品（隔离式呼吸器）的问题，立即进行全面整顿，加强安全管理，加强对员工的安全教育，提高全体人员的安全意识，消除安全隐患，防范类似事故的发生。

　　（二）总包单位中建三局集团有限公司应认真吸取事故教训，针对事故暴露出来的未履行安全生产主体责任，对发包项目安全管理缺失，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现未经有限空间作业申请就施工的事故隐患，未能及时发现、制止和纠正现场施工人员违规行为的问题，立即进行全面整顿，加强对分包单位的安全管理，加强对员工的安全教育，提高全体人员的安全意识，消除安全隐患，防范类似事故的发生。

　　（三）监理单位中韵联合集团股份有限公司应认真吸取事故教训，针对事故暴露出来的履行安全生产主体责任不力，未按规定对中新建基础（深圳）有限公司的施工作业进行监理，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现未经有限空间作业申请就施工的事故隐患，未能及时发现、制止和纠正现场施工人员违规行为的问题，立即进行全面整顿，加强对施工单位的安全管理，提高全体人员的安全意识，消除安全隐患，防范类似事故的发生。

　　（四）市水务局和市住房和城乡建设局要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，充分认识安全生产工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求。一是要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，进一步理清相关部门职责，压实监管责任；二是立即组织开展同行业生产经营单位的现场事故警示教育，结合当地媒体进行新闻报道强化宣传，进一步压实生产经营单位安全生产主体责任，督促生产经营单位落实各项安全生产工作，防范和遏制同类事故的发生；三是要对照问题,举一反三抓整改，深入剖析同类事故的共性问题，尤其是监管部门要针对建设领域的有限空间作业出台相关劳动防护用品隔离式呼吸器、安全绳等的使用指引，督促指导企业按要求落实相关劳动防护措施。

中山市火炬开发区小隐涌未达标水体综合整治项目“1·10”一般生产安全事故调查组

2022年3月30日