2021年11月23日，中山市五桂山龙石村龙河湾花园五期在建工地发生一起一人死亡的高处坠落生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市住房和城乡建设局、五桂山街道应急管理局等有关部门组成的中山市五桂山街道龙石村“11·23”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）四川星垭建设工程有限公司基本情况。

　　四川星垭建设工程有限公司，类型：有限责任公司(自然人独资)，住所：成都市武侯区晋阳路215号附40号1层，统一社会信用代码：91510100MA6CRAH87X,法定代表人：南小勤，成立日期：2017年06月12日，营业期限：长期，经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、公路工程、水利水电工程、电力工程、通信工程、机电工程、土石方工程、地基基础工程、电子与智能化工程、消防设施工程、建筑防水防腐保温工程、钢结构工程、建筑装饰装修工程、模板脚手架工程、建筑幕墙工程、古建筑工程、城市道路照明工程、公路交通工程、公路路面工程、公路路基工程、河湖整治工程、输变电工程、环保工程、园林绿化工程、桥梁工程、隧道工程、建筑机电安装工程、铁路工程的施工；建筑劳务分包；模板脚手架、机械设备租赁和销售；生产（仅限分支机构在工业园区内从事生产加工经营）和销售：建筑材料、装饰材料（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　（二）企业主要负责人。

　　龙青亮，性别：男，民族：汉族，出生日期：1980年12月8日,居民身份证号码：***************，户籍地址：湖南省衡东县**************，是四川星垭建设工程有限公司总经理。

　　（三）死者身份信息。

　　张才洪，性别：男，民族：汉族，出生日期：1997年3月6日,居民身份证号码：**************，户籍地址：贵州省威宁彝族回族苗族自治县*************，是四川星垭建设工程有限公司员工。

　　（四）工程概况。

　　龙河湾花园五期位于中山市五桂山龙石村，土地证号为：粤（2017）中山市不动产权第0030743号，土地面积为133326.60平方米。规划许可证：建字第442000202000711号，施工许可证：442000202007131801。该工程地上最高20层、地下2层，总建筑面积为61625.81平方米，投资总额为7456.723万元，属市镇共管项目。

　　1.建设单位：中山市红旗河房地产开发有限公司；

　　2.施工单位：深圳市深安企业有限公司（简称“深安公司”）；

　　3.监理单位：中科高盛咨询集团有限公司（简称“中科公司”）；

　　4.分包单位：四川星垭建设工程有限公司（简称“星垭公司”）。

　　（五）事故现场情况。

　　1.事故调查组调取了同批次安全带的合格检验报告，以及涉事安全带合格证，均显示涉事安全带属于合格产品不存在质量问题。

　　2.星垭公司工人陈兵、张才洪到龙河湾花园五期15栋楼上进行爬架拆除作业，现场管理员邓小军在15栋1楼负责看另一组工人进行爬架拆解作业；

　　3.深圳市深安企业有限公司塔吊指挥员王贵香在15栋18楼指挥调度爬架工作，安全员方海东在15栋18楼做旁站；

　　4.中科公司监理员林启华在15栋18楼做旁站；

　　5.死者身上穿戴有安全带装备，但身上安全带已断裂；

　　6.现场勘查，17楼、18楼和拆除的爬架内未发现断裂的安全带，断裂的安全带另外一段散落在15栋1楼坠落点附近的墙边；

　　7.从断裂的安全带分析，该安全带是撕扯拉裂，因捆绑在死者身上断裂的安全带有拉丝现象。

　　二、事故发生经过

　　2021年11月23日7时左右，星垭公司工人陈兵、张才洪到龙河湾花园五期15栋楼上进行爬架拆除作业，现场管理员邓小军在15栋1楼负责看另一组工人进行15栋18楼爬架拆解作业。深圳市深安企业有限公司塔吊指挥员王贵香在15栋18楼指挥调度爬架工作，安全员方海东在15栋18楼做旁站，中科公司监理员林启华也在15栋18楼做旁站。约10时左右，在15栋18楼爬架拆除过程中，张才洪在18楼爬架与陈兵在17楼爬架内共同拆卸爬架，负责拆爬架的人拆好后就通知王贵香进行安全确认，王贵香确认爬架上没人，爬架下面没人行走，作业人员绑在爬架上的钢丝绳安全挂钩处于牢固扣紧状态，预判了爬架路径安全无障碍后，随后通知塔吊司机缓慢起钩。王贵香看着爬架缓慢移动的时候，突然听到下面有人大喊。而在15栋1楼干活的人听到一声巨响后，发现张才洪从18楼坠落至1楼地面，身上还绑着断裂的安全带，脑部受伤，口角及耳道口有鲜血流出，伤者有自主呼吸意识，脉搏有跳动。现场工人立即拨打了120急救电话，由于120到现场需要时间，为避免耽误抢救现场工人随即用小车将张才洪送至中山市南区医院进行抢救，经医生鉴定，于11月23日上午10时30分死亡。

　　三、事故原因

　　（一）直接原因。

　　张才洪未正确使用安全带，导致安全带发生断裂，导致事故发生。

　　（二）企业未落实安全生产主体责任。

　　1.四川星垭建设工程有限公司管理不到位，现场管控不严，未按规定安排专人在吊装拆卸现场进行安全管理，且现场隐患排查不到位，未能及时发现并消除员工未正确使用安全带的事故隐患；

　　2.四川星垭建设工程有限公司主要负责人龙青亮（总经理）未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除员工未正确使用安全带事故隐患；

　　3.施工单位深圳市深安企业有限公司未认真做好现场统一协调工作，现场指导协调不到位；

　　4.监理单位中科高盛咨询集团有限公司未认真落实现场监理职责，现场监理不到位。

　　四、政府与相关部门履职情况

　　五桂山街道落实属地监管职责不到位，对辖区建设项目日常检查不够深入，监管执法人员接受技术指导培训不足。

　　五、事故性质

　　经调查认定，中山市五桂山街道龙石村“11·23”一般生产安全事故是一起责任事故。

　　六、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见

　　经调查认定，中山市五桂山街道龙石村“11·23”一般生产安全事故造成一人死亡，直接经济损失约129万元，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。四川星垭建设工程有限公司管理不到位，现场管控不严，未按规定安排专人在吊装拆卸现场进行安全管理，且现场隐患排查不到位，未能及时发现并消除员工未正确使用安全带的事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山市五桂山街道龙石村“11·23”一般生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对四川星垭建设工程有限公司及其主要负责人龙青亮（总经理）的违法行为进行行政处罚。

　　（二）施工单位深圳市深安企业有限公司及监理单位中科高盛咨询集团有限公司的违法违规行为建议由五桂山街道办事处依法作出处理。

　　七、其它工作建议

　　五桂山城管住建和农业农村局向五桂山街道办事处作出书面检讨，并抄送市安委办。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）四川星垭建设工程有限公司应认真吸取教训，加强现场安全管理，做好事故隐患排查治理工作，加强督促和教育员工正确使用安全劳动防护用品；主要负责人龙青亮（总经理）要督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除安全隐患。

　　（二）市住房和城乡建设局要加大日常安全检查力度，进一步压实各参建单位主体责任。一是加强对各参建单位执法检查力度，依法查处各类建筑工程安全违法行为，对拒不整改行为严肃追责，坚决查处；二是对项目涉及人员履约、安全生产等不良行为实行动态记录和扣分，规范我市自建房工程企业市场、质量、安全、进度行为，引导企业诚信履约；三是对项目开展有重点、有针对的督导检查，对重点区域、重点工序加大检查频次、深度。加强对参建单位安全管理机构设置、安全管理人员履职、安全培训、安全隐患自查自改、安全投入等督查检查，对落实不力的相关单位及时预警、约谈、现场督导、督办。

　　（三）中山市五桂山街道办事处要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，充分认识安全生产工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求。一是要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，落实属地监管责任，压实属地行业监管部门职责；二是立即组织开展同行业生产经营单位的现场事故警示教育，结合当地媒体进行新闻报道强化宣传，进一步压实生产经营单位安全生产主体责任，督促生产经营单位落实各项安全生产工作，防范和遏制同类事故的发生；三是要对照问题,举一反三抓整改，深入剖析同类事故的共性问题，找准发力点，立即组织对辖区内同类型事故隐患进行排查检查，发现隐患立即整改，将事故隐患消灭在萌芽状态。

中山市五桂山街道龙石村“11·23”一般生产安全事故调查组

2022年3月30日