2022年3月7日10时30分左右，位于中山市民众街道接源村1号路在建工程4号厂房辅助厂房内发生一起生产安全事故致一人死亡，直接经济损失128万元。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市住房和城乡建设局、民众街道应急管理局等有关部门组成的中山市民众街道接源村1号路在建工程“3·7”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）工程概况。

　　事发工程项目为中山市民众街道接源村1号路建筑项目（3号厂房、3-1号辅助厂房、3-2号辅助厂房、4号厂房、4-1号辅助厂房、4-2号辅助厂房、5号厂房、5-1号辅助厂房、5-2号辅助厂房、6号厂房、6-1号辅助厂房、6-2号辅助厂房）。该工程地上2层、地下0层，总建筑面积为148545.34平方米，投资总额为11150万元，属市镇共管项目。规划许可证：建字第442000202000441号，施工许可证：442000202008060601。

　　（二）相关单位情况。

　　建设单位：中山比亚迪电子有限公司，统一社会信用代码：91442000MA4X35U480，法定代表人：王念强，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），成立日期：2017年09月06日，登记机关：中山市市场监督管理局，住所：中山市民众镇接源行政村浪源路18号，中山市民众街道接源村1号路建筑项目业主单位。

　　施工单位：深圳市金世纪工程实业有限公司，统一社会信用代码：914403001922858477，法定代表人：吴秋森，类型：有限责任公司，成立日期： 1994年10月06日，登记机关：深圳市市场监督管理局，住所：深圳市罗湖区宝安南路3083号蔡屋围发展大厦2101，资质等级：地基基础工程专业承包一级，消防设施工程专业承包一级，防水防腐保温工程专业承包一级，建筑机电安装工程专业承包一级，建筑幕墙工程专业承包一级，建筑装修装饰工程专业承包一级，建筑工程施工总承包一级，市政公用工程施工总承包一级，古建筑工程专业承包二级，钢结构工程专业承包二级，以下简称金世纪公司。

　　劳务分包单位：深圳市润业建筑劳务分包有限公司，统一社会信用代码：91440300680387068A，法定代表人：吴卫东，类型：有限责任公司，地址：深圳市福田区香蜜湖街道深南路联泰大厦1003，（建筑业企业资质证书编号：D344123028，有效期：至2021年10月08日，资质类别及等级：施工劳务不分等级），以下简称润业公司。

　　监理单位：深圳市佳安特工程建设管理有限公司，统一社会信用代码：91440300MA5FEP629R，法定代表人：张华，类型：有限责任公司，成立日期：2018年12月21日，登记机关：深圳市市场监督管理局，住所：深圳市深汕特别合作区鹅埠镇下北村委会新葵村257号101室，（工程监理资质证书编号：E244068202，资质等级：市政公用工程监理甲级，房屋建筑工程监理甲级）。

　　（三）企业主要负责人。

　　1.吴秋烈，性别：男，民族：汉族，出生日期：1960年11月13日，居民身份证号码：***************，户籍地址：广东省广州市天河区**************，是深圳市金世纪工程实业有限公司总经理；

　　2.刘付举，性别：男，民族：汉族，出生日期：1982年11月15日，居民身份证号码：**************，户籍地址：河南省桐柏县*************，是深圳市金世纪工程实业有限公司中山市民众街道接源村1号路建筑项目的项目经理；

　　3.吴卫东，性别：男，民族：汉族，出生日期：1975年1月8日，居民身份证号码：**************，户籍地址：广东省汕头市潮阳区*************，是深圳市润业建筑劳务分包有限公司法定代表人。

　　（四）死者身份信息。

　　张院生，性别：男，民族：汉族，出生日期：1964年10月8日，居民身份证号码：**************，住址：湖北省蕲春县*************，深圳市润业建筑劳务分包有限公司员工，在中山市民众街道接源村1号路在建工程金世纪项目部从事砖墙砌筑工作。

　　张院生于2022年2月19日到达民众街道接源村1号路在建工程金世纪项目部，2022年2月22日，金世纪公司对张院生进行了安全三级教育及技术交底工作。

　　二、事故经过

　　2021年3月5日，深圳市金世纪工程实业有限公司承接位于中山市民众街道接源村1号路建筑项目4号厂房中的土建工程（含防火墙、防火门、防火窗、防火卷帘等）及其他（除消防工程及钢结构）专业安装（包括给排水、电气、照明、防雷、门窗及应急照明系统等），包括预制楼板。

　　2021年3月15日，深圳市润业建筑劳务分包有限公司与深圳市金世纪工程实业有限公司签订协议，由深圳市润业建筑劳务分包有限公司负责中山市民众街道接源村1号路建筑项目4号厂房地下地上的全部建砼浇筑、泥水项目包干相关施工工序、工作，本项目按承包施工范围内的图纸及实际施工的工程量为计量依据的单价包干。

　　2022年3月7日上午，死者张院生（深圳市润业建筑劳务分包有限公司员工）根据深圳市润业建筑劳务分包有限公司管理人员韦友雄安排与李文涛、张福雄到4号厂房辅助厂房一楼进行搬砖作业，张院生没有佩戴安全带站在内脚手架第二层（3.6米）将建设剩余的砖块往下传递，张福雄、李文涛分别在一层脚手架和地面上接应传递下来的空心砖。张院生作业过程中不慎从内脚手架上坠落到地面，头部着地。李文涛立即报120，120到达后检查证实张院生死亡。中山市公安局民众分局刑事侦查大队出具的《居民死亡医学证明（推断）书》死亡原因为重型颅脑损伤。直接经济损失128万元。

　　三、事故原因

　　（一）直接原因。

　　1.张院生自我安全意识不强，在内脚手架（总高度5.4米）第二层（3.6米）搬砖时，未配戴安全带，不慎从内脚手架上坠落到地面死亡，是导致事故发生的直接原因；

　　2.内脚手架未按《坠落防护装备安全使用规范》（GB/T23468-2009）第4.2款规定安装安全网。

　　（二）企业未落实安全生产主体责任。

　　1.施工单位深圳市金世纪工程实业有限公司未采取技术、管理措施，及时发现并消除（内脚手架未按《坠落防护装备安全使用规范》（GB/T23468-2009）第4.2款安装安全网）事故隐患；

　　2.施工单位深圳市金世纪工程实业有限公司主要负责人吴秋烈（总经理）未督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除（内脚手架未按《坠落防护装备安全使用规范》（GB/T23468-2009）第4.2款安装安全网）事故隐患；

　　3.施工单位深圳市金世纪工程实业有限公司中山比亚迪项目部项目经理刘付举作为项目直接负责人，应对本项目安全生产管理全面负责，但提供的内脚手架未安装安全网，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除（内脚手架未按《坠落防护装备安全使用规范》（GB/T23468-2009）第4.2款安装安全网）事故隐患；

　　4.劳务分包单位深圳市润业建筑劳务分包有限公司未监督从业人员按照使用规则佩戴、使用安全带；

　　5.劳务分包单位深圳市润业建筑劳务分包有限公司法定代表人吴卫东未督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除（张院生未按《坠落防护装备安全使用规范》（GB/T23468-2009）第4.1款佩戴安全带）事故隐患；

　　6. 监理单位深圳市佳安特工程建设管理有限公司未在现场进行有效巡查监护，未检查现场安全防护措施是否符合要求。

　　四、事故性质及责任分析

　　认定该起事故为一般生产安全责任事故，深圳市金世纪工程实业有限公司和深圳市润业建筑劳务分包有限公司对事故均负有责任。

　　五、地方党委政府和相关部门存在的问题

　　（一）民众街道办事处和所属城住农局虽然组织开展了安全专项检查，但对涉事工地内脚手架未安装安全网、未按要求落实复工复产安全生产“六个一”的工作要求等违法违规行为未及时发现。

　　（二）死者张院生于2022年2月19日到达民众街道接源村1号路在建工程金世纪项目部，2022年2月22日，金世纪公司对张院生进行了安全三级教育及技术交底工作，2月份张院生出勤6天，但根据民众街道办事处《关于中山比亚迪电子有限公司在建工程安全监督工作履职情况的报告》，民众街道城住农局3月2日对此工地检查时，仍认为金世纪公司负责施工的厂房处于停工状态。

　　（三）民众街道办事处城住农局对劳务分包润业公司的存在不知情，对总包金世纪公司安全管理人员与备案人员不一致，对分包公司的资质过期、安全管理不力等违法违规情况不掌握。

　　六、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见

　　经调查认定，中山市民众街道接源村1号路在建工程“3·7”一般生产安全事故调查组造成一人死亡，直接经济损失约128万元，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。深圳市金世纪工程实业有限公司未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患；深圳市润业建筑劳务分包有限公司未督促员工佩戴劳动防护用品，导致事故发生，均对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山市民众街道接源村1号路在建工程“3·7”一般生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）建议由中山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对深圳市金世纪工程实业有限公司及其主要负责人吴秋烈的违法行为进行行政处罚。

　　（二）建议由中山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对深圳市润业建筑劳务分包有限公司及其主要负责人吴卫东的违法行为进行行政处罚。

　　（五）深圳市金世纪工程实业有限公司实际安全管理人员与《建筑施工许可证》的备案名单不一致的问题，建议由住建部门依法处理。

　　（六）深圳市润业建筑劳务分包有限公司建筑劳务分包资质证书过期的问题，建议由住建部门依法处理。

　　（七）深圳市佳安特工程建设管理有限公司的违法行为，建议由住建部门依法作出处理。

　　（八）施工单位深圳市金世纪工程实业有限公司中山项目部项目经理刘付举作为项目直接负责人，应对本项目安全生产管理全面负责，但提供的内脚手架未安装安全网，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除（内脚手架未按《坠落防护装备安全使用规范》（GB/T23468-2009）第4.2款安装安全网）事故隐患,涉嫌犯罪情形，建议移送市公安局调查处理。

　　七、对地方政府和相关部门的处理意见

　　责成中山市民众街道办事处城住农局向中山市民众街道办事处作书面检讨，并抄送市安委办。

　　八、事故防范和整改措施建议

　　（一）金世纪公司和润业公司应认真吸取教训，加强施工现场安全管理，做好事故隐患排查治理工作，加强督促和教育员工正确使用安全劳动防护用品。

　　（二）住建部门要加大日常安全检查力度，进一步压实各参建单位主体责任。一是加强对分包的管理，重点查处分包不按规定落实安全管理责任而总包不闻不问以包代管问题，依法查处各类建筑工程安全违法行为；二是对项目涉及安全生产不良行为实行动态记录和扣分；三是对项目开展有重点、有针对的督导检查，对重点区域、重点工序加大检查频次、深度。

　　（三）民众街道办事处要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，充分认识安全生产工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求。一是严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，落实属地监管责任，压实属地行业监管部门职责；二是立即组织开展同行业生产经营单位的现场事故警示教育，进一步压实生产经营单位安全生产主体责任，督促生产经营单位落实各项安全生产工作，防范和遏制同类事故的发生；三是要对照问题,举一反三抓整改，深入剖析同类事故的共性问题，找准发力点，组织对辖区内同类型事故隐患进行排查检查，发现隐患立即整改，将事故隐患消灭在萌芽状态。

　　中山市民众街道接源村1号路在建工程“3·7”一般生产安全事故调查组

　　2022年4月24日