2022年3月2日9时20分许，中山市神湾镇宥南村的中山市长竣建筑材料加工厂发生一起一人死亡,一人受伤的一般生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、市场监管局、神湾镇应急管理局等有关部门组成的中山市神湾镇宥南村“3·2”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）中山市长竣建筑材料加工厂基本信息。

　　中山市长竣建筑材料加工厂，类型：个体工商户，经营场所：中山市神湾镇宥南村桂侨街8号之一，统一社会信用代码：92442000MA536WBX9F，经营者：彭明，注册日期：2019年04月29日，核准日期：2019年11月11日，经营范围：建筑用石加工；销售：建筑材料；建筑工程机械与设备租赁；货运经营。中山市长竣建筑材料加工厂与吴德富于2021年3月29日签订了承包合同，吴德富承包中山市长竣建筑材料加工厂碎石加工工序，合同中明确了各自的安全生产职责。

　　（二）主要责任人身份信息。

　　彭明，性别：男，民族：汉族，出生日期：1976年7月25日，居民身份证号码：***************，户籍地址：广东省封开县*************，中山市长竣建筑材料加工厂经营者。

　　（三）承包人身份信息。

　　吴德富，性别：男，民族：汉族，出生日期：1995年8月11日，居民身份证号码：***************，户籍地址：重庆市云阳县*************，中山市长竣建筑材料加工厂碎石加工工序承包人。

　　（四）死伤者身份信息。

　　方礼福，性别：男，民族：汉族，出生日期：1970年3月5日，居民身份证号码：***************，户籍地址：重庆市云阳县************，吴德富聘请的工人，在事故中死亡。

　　易修正，性别：男，民族：汉族，出生日期：1966年4月17日，居民身份证号码：*************，户籍地址：重庆市云阳县***************，吴德富聘请的工人，在事故中受伤。

　　二、事故发生经过

　　2022年3月1日16时，吴德富安排方礼福、易修正、龚光平、段志成4名工人于3月2日对鳄破机牙板进行更换。

　　3月2日9时许，段志成在二楼位置使用铁链穿过牙板吊孔，将铁链打结固定后挂在吊钩上，龚光平利用遥控装置操控钢丝绳电动葫芦（见图1）（根据广东省特种设备检测研究院中山检测院技术分析报告，该设备不在《特种设备目录》内，不属于特种设备）将牙板往三楼平台处吊运。

　　图1

　　9时10分左右，牙板被吊运至三楼平台上方，因牙板只有一个吊点，在吊运过程中牙板旋转了一定的角度，这时，由于三楼平台可水平放置牙板的空间不足，需将牙板调整到能实现平放的姿态。为了调整牙板的位置，龚光平指挥易修正站在牙板的右侧，自己站在牙板左侧，与易修正一起对牙板位置进行调整，随后方礼福也过来帮忙，站在牙板前方的中间位置（在龚光平和易修正两人中间）一起调整牙板。龚光平操控着遥控装置使牙板点动下降，在牙板刚接触到平台地面时，链条因拉力降低发生松弛，牙板在自重的作用下，向较重的工作面一侧倾斜。此时，链条受到牙板倾斜瞬间的冲击力作用，受力突然增大，导致链条捆扎位置松脱，牙板向工作面一侧倾倒，链条也随之全部从吊钩中滑出。当时，方礼福正站在牙板的正前方，且身体向前弯曲，未能及时向后方逃离，被牙板砸中压在牙板下面。易修正的右侧是进料口，无足够的躲避空间，牙板倾倒时无法向右侧躲避，也被牙板压中。事故发生后，在场工人尝试用撬棍撬起牙板无果，立刻呼喊其他人员过来帮忙，在场工人用另外一链条将牙板捆绑并使用钢丝绳电动葫芦将其吊起后救出易修正和方礼福。与此同时，在场工人拨打了120和110急救电话，随后易修正被送到医院救治，方礼福经现场医护人员抢救无效死亡。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因。

　　1.链条捆扎不牢固。在牙板着地后链条发生松弛，牙板在自重作用下向较重的工作面一侧倾斜，随着链条受力突然增大，链条捆扎位置松脱，导致牙板倾倒砸中作业人员；

　　2.作业人员安全意识薄弱，未采取安全合理的吊装作业方案和有效的应急防护措施。方礼福（死者）站在牙板正前方的危险区域内对其进行调整，导致事发后整个身体被压在重物下面；易修正（伤者）在事发时由于没有足够的安全空间，无法及时躲避，导致被重物压中。

　　（二）生产经营单位未落实安全生产主体责任。

　　1.吴德富未组织制定更换牙板的操作规程，未对方礼福、易修正、龚光平、段志成进行安全生产教育和培训，未建立事故隐患排查治理制度；

　　2.中山市长竣建筑材料加工厂（个体工商户，经营者：彭明）将中山市长竣建筑材料加工厂碎石加工工序发包给吴德富，未对承包单位吴德富的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查。

　　四、地方党委政府和相关部门存在的问题

　　（一）神湾镇应急管理局负责安全生产综合监督管理和工矿商贸行业安全生产监督管理工作，负责应急管理、安全生产宣传教育和培训工作。神湾镇应急管理局履职不到位，监督检查工矿商贸行业安全生产工作不力，安全生产宣传教育和培训工作不足，仅于2021年6月对中山市长竣建筑材料加工厂进行日常巡查一次，并无相关记录。

　　（二）事故发生前，中山市神湾镇人民政府未明确在《特种设备目录》外起重设备的监管部门，未对中山市长竣建筑材料加工厂的起重设备进行监管。

　　五、事故性质

　　经调查认定，中山市神湾镇宥南村“3·2”一般生产安全事故是一起责任事故。

　　六、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见

　　经调查认定，中山市神湾镇宥南村“3·2”一般生产安全事故造成一人死亡一人受伤，直接经济损失约115万元，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。吴德富未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山市神湾镇宥南村“3·2”一般生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）中山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对中山市长竣建筑材料加工厂暂时停产停业。

　　（二）由于吴德富存在涉嫌刑事犯罪情形，已由公安机关立案调查，若公安机关决定对吴德富在该起事故中涉嫌的犯罪行为撤销案件，或人民检察院作出不起诉决定，或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的，再由中山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》依法处理。

　　（三）由于中山市长竣建筑材料加工厂为个体工商户，彭明为其经营者，彭明存在涉嫌刑事犯罪情形，若公安机关决定对彭明在该起事故中涉嫌的犯罪行为撤销案件，或人民检察院作出不起诉决定，或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的，再由中山市神湾镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》的规定依法处理。

　　七、对相关部门的处理意见

　　（一）责成中山市神湾镇应急管理局向中山市神湾镇人民政府作书面检讨，并抄送市安委办。

　　（二）中山市神湾镇人民政府要明确在《特种设备目录》外起重设备的监管部门，落实监管职责，并将落实情况抄送市安委办。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）吴德富应认真吸取事故教训，针对事故暴露出来的未组织制定更换牙板的操作规程，未对方礼福、易修正、龚光平、段志成进行安全生产教育和培训，未建立事故隐患排查治理制度的问题，立即进行全面整顿，加强安全管理，加强对员工的安全教育，提高全体人员的安全意识，消除安全隐患，防范类似事故的发生。

　　（二）中山市长竣建筑材料加工厂应认真吸取事故教训，针对事故暴露出来的未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查的问题，立即进行全面整顿，加强安全管理，加强对员工的安全教育，提高全体人员的安全意识，消除安全隐患，防范类似事故的发生。

　　（三）中山市神湾镇人民政府要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，充分认识安全生产工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求。一是要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，进一步理清相关部门职责，压实监管责任；二是立即组织开展同行业生产经营单位的现场事故警示教育，结合当地媒体进行新闻报道强化宣传，进一步压实生产经营单位安全生产主体责任，督促生产经营单位落实各项安全生产工作，防范和遏制同类事故的发生；三是要对照问题,举一反三抓整改，深入剖析同类事故的共性问题，找准发力点，立即组织对辖区内同类型事故隐患进行排查检查，发现隐患立即整改，将事故隐患消灭在萌芽状态。

　　（四）应急管理部门应牢固树立工贸行业安全生产“一盘棋”思想，统筹推进“风云139”联合执法行动，形成多部门联合执法的合作机制；深入落实“致企业一封信”行动及企业分级管控措施，建立各镇街企业从点到面的企业安全生产风险分级管控网；抓紧、抓严、抓透“安监1710”行动，牵住工贸行业企业安全生产的“牛鼻子”，压实企业实际控制人安全生产主体责任。

　中山市神湾镇宥南村“3·2”一般生产安全事故调查组

　　2022年4月15日