2022年3月11日，珠海市耀诚劳务有限公司承接位于中山市大涌镇安堂社区的中山市远扬红木家具批发市场11-13#商业楼（二期）模板木工劳务分包工程施工工地发生一起一人死亡、一人受伤的一般生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、住房和城乡建设局、大涌镇应急管理局等有关部门组成的珠海市耀诚劳务有限公司“3·11”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）珠海市耀诚劳务有限公司基本情况。

　　珠海市耀诚劳务有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资），住所：珠海市横琴新区宝华路6号105室-40400（集中办公区），统一社会信用代码：91440400MA51294D49,法定代表人：邱青云，成立日期：2017年11月24日，经营范围：劳务工程、建设工程。

　　（二）企业主要负责人。

　　邱青云，性别：男，民族：汉族，出生日期：1963年12月23日,居民身份证号码：***************，户籍地址：四川省泸县*************，是珠海市耀诚劳务有限公司主要负责人（法定代表人）。

　　（三）死者身份信息。

　　喻修成，性别：男，民族：汉族，出生日期：1969年8月26日，居民身份证号码：****************，户籍地址：四川省泸县**************，是珠海市耀诚劳务有限公司员工。

　　（四）伤者身份信息

　　伍光权，性别：男，民族：汉族，出生日期：1967年2月28日，居民身份证号码：**************，户籍地址：四川省泸县****************，是珠海市耀诚劳务有限公司员工。

　　（五）广东中赫建筑工程有限公司基本情况。

　　广东中赫建筑工程有限公司，类型：有限责任公司（自然人独资），住所：中山市西区翠虹路22号熙龙居4幢1905、1906房，统一社会信用代码：91442000MA4W0BY420，法定代表人：周强，成立日期： 2016年11月22日，营业期限：长期，经营范围：承接：房屋建筑工程、市政公用工程、室内外装饰装修工程、地基与基础工程、水电与设备安装工程、建筑幕墙工程、城市及道路照明工程、土石方工程、水利水电工程（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　（六）工程概况。

　　建设单位：中山远扬商贸有限公司

　　施工单位：广东中赫建筑工程有限公司

　　分包单位：珠海市耀诚劳务有限公司

　　监理单位：中外天利（北京）工程管理咨询有限公司

　　二、事故发生经过

　　2021年3月26日，广东中赫建筑工程有限公司与中山远扬商贸有限公司签订《中山市远扬红木家具批发市场11-13#商业楼（二期）总承包项目合同》，承接位于中山市大涌镇安堂社区的中山市远扬红木家具批发市场11-13#商业楼（二期）建设工程。2021年4月27日，珠海市耀诚劳务有限公司（统一社会信用代码：91440400MA51294D49、经营范围：劳务工程、建设工程）与广东中赫建筑工程有限公司签订《中山市远扬红木家具批发市场11-13#商业楼（二期）项目模板木工劳务分包协议书》，由珠海市耀诚劳务有限公司负责模板制作安装及加固、拆卸工作、模板支架搭设工作。

　　2022年2月16日，中山远扬商贸有限公司、广东中赫建筑工程有限公司、中外天利（北京）工程管理咨询有限公司以中山市远扬红木家具批发市场11-13#商业楼（二期）销售情况不佳、原材价格大涨等原因为由，联合向中山市大涌镇城管住建和农业农村局申请中止中山市远扬红木家具批发市场11-13#商业楼（二期）建设工程施工，停工时间是从2022年2月16日起开始，预计复工时间为2022年5月15日，停工期间，保证对施工现场的临边洞口、设备机具等危险场所进行围蔽和防护，保证作业区域和作业环境安全稳固。2022年2月24日，中山市大涌镇城管住建和农业农村局同意中山远扬商贸有限公司、广东中赫建筑工程有限公司、中外天利（北京）工程管理咨询有限公司的联合申请，即日起中止对该工程的施工安全监督，且要求中山远扬商贸有限公司、广东中赫建筑工程有限公司、中外天利（北京）工程管理咨询有限公司在工程恢复施工前，向中山市大涌镇城管住建和农业农村局申办恢复施工安全监督手续。

　　2022年3月5日，珠海市耀诚劳务有限公司主要负责人邱青云（法定代表人）接到广东中赫建筑工程有限公司主要负责人周强（法定代表人）的通知，要求做好复工前的隐患排查工作，联系好工人做好返岗的准备并将施工现场多余的模板支架转运出去。2022年3月11日，珠海市耀诚劳务有限公司自行临时聘请司机周文铨（周文铨自带车牌为粤T22201、检验合格的液压吊臂重型普通货车、周文铨本人持有有效的建设机械施工作业操作证）准备将施工现场的一批模板支架吊装到随车起重运输车上，然后转运出去（工钱以8小时计一个台班，一台班1600元人民币来计算）。邱青云同时委派邱有金、邱有愉、喻修成及伍光权四人到现场进行装卸工作，并委派其儿子邱祥到现场进行安全管理。其中喻修成（死者）和伍光权（伤者）站在货箱内负责卸钩及摆放工作，邱有金和邱有愉在地面负责挂钩工作，周文铨负责操作随车起重机。7时40分左右，周文铨在卸载的过程中，其驾驶的自带液压吊臂重型普通货车（起重臂尾部的销轴与回转支座连接处的耳板东西两侧的断裂处均存在明显的旧的疲劳裂纹缺陷）在吊起模板支架时，由于该疲劳裂纹的存在，使耳板处钢结构的实际承载截面减少，承载能力下降，耳板在工作时所受的应力大幅增加，在应力超过钢材的屈服强度后，已有的疲劳裂纹快速扩展，该货车吊臂起重臂尾部的销轴与回转支座连接处的耳板发生塑性断裂，导致吊臂失衡下坠，当场砸中现场辅助卸载作业的工人喻修成，另一名工人伍光权因躲避吊臂摔倒受伤。

　　发生事故后，现场管理人员邱祥立即拨打120，其中伍光权立即被120救护车送到大涌医院，经初步检查为盘骨骨折，后转送至中山市中医院进一步治疗，目前伤者生命体征平稳。喻修成被砸后无生命体征，经120救护人员现场证实已死亡。

　　三、事故原因

　　（一）直接原因。

　　1.珠海市耀诚劳务有限公司临时聘请的司机周文铨操作自带液压吊臂重型普通货车（起重臂尾部的销轴与回转支座连接处的耳板东西两侧的断裂处均存在明显的旧的疲劳裂纹缺陷）在装卸模板支架的过程中，由于该疲劳裂纹的存在，使耳板处钢结构的实际承载截面减少，承载能力下降，耳板在工作时所受的应力大幅增加，在应力超过钢材的屈服强度后，已有的疲劳裂纹快速扩展该货车吊臂起重臂尾部的销轴与回转支座连接处的耳板发生塑性断裂，导致吊臂失衡下坠；

　　2.喻修成（死者）及伍光权（伤者）安全意识薄弱，违规作业。由于喻修成与伍光权安全防范意识不足，在当天的吊装作业前，也未进行安全技术交底，对于吊装作业过程中吊臂下方严禁站人的规定视而不见、没有严格执行，违规站在吊臂下方进行作业。

　　（二）企业未落实安全生产主体责任。

　　1.劳务分包单位珠海市耀诚劳务有限公司未对从业人员周文铨进行安全生产教育和培训，保证从业人员周文铨具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除（涉事液压吊臂重型普通货车起重臂尾部的销轴与回转支座连接处的耳板东西两侧存在疲劳裂纹缺陷及周文铨、伍光权、喻修成未按《起重机械安全规程》第5.1.2安全技术要求作业，违反“十不吊”原则，伍光权、喻修成违规站在吊臂下方作业，周文铨在吊臂下方站有辅助作业人员的情况下仍继续装卸作业）事故隐患；

　　2.劳务分包单位珠海市耀诚劳务有限公司主要负责人邱青云（法定代表人）未组织制定并实施本单位操作规程；未实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除（涉事液压吊臂重型普通货车起重臂尾部的销轴与回转支座连接处的耳板东西两侧存在疲劳裂纹缺陷及周文铨、伍光权、喻修成未按《起重机械安全规程》第5.1.2安全技术要求作业，违反“十不吊”原则，伍光权、喻修成违规站在吊臂下方作业，周文铨在吊臂下方站有辅助作业人员的情况下仍继续装卸作业）安全事故隐患；

　　3.施工总承包单位广东中赫建筑工程有限公司现场安全管理不到位，对劳务分包单位珠海市耀诚劳务有限公司聘请司机周文铨转运模板支架，装卸现场未采取围蔽、警示等相应的安全风险管理不到位；

　　4.监理单位中外天利（北京）工程管理咨询有限公司未严格落实安全生产管理责任，施工现场未安排监理人员值班值守，导致对珠海市耀诚劳务有限公司转运模板支架的行为不知情；

　　5.监理单位中外天利（北京）工程管理咨询有限公司总监理工程师郭清华未按照监理实施细则对项目进行监理，未对工地进场的机械设备进行登记，对严重危及人员安全的作业，未及时发出局部停工指令，未及时报告主管部门。

　　四、事故性质

　　经调查认定，珠海市耀诚劳务有限公司“3·11”一般生产安全事故是一起责任事故。

　　五、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见

　　经调查认定，珠海市耀诚劳务有限公司“3·11”一般生产安全事故造成一人死亡、一人受伤。直接经济损失约158万元，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。珠海市耀诚劳务有限公司未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任单位，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对珠海市耀诚劳务有限公司“3·11”一般生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）大涌镇城管住建和农业农村局责令广东中赫建筑工程有限公司承建位于中山市大涌镇安堂社区的中山市远扬红木家具批发市场11-13#商业楼（二期）建设工程的施工工地停止施工。

　　（二）市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对分包单位珠海市耀诚有限公司及其主要负责人邱青云的违法行为进行行政处罚。

　　（三）大涌镇城管住建和农业农村局对总包单位广东中赫建筑工程有限公司、监理单位中外天利（北京）工程管理咨询有限公司的违法违规行为依法作出处理。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）珠海市耀诚劳务有限公司应认真吸取事故教训，认真落实企业主体责任，制定并落实安全生产规章制度和操作规程，建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，加强安全管理和安全生产教育和培训工作，防范类似事故发生。

　　（二）广东中赫建筑工程有限公司有限公司应健全施工管理制度、加强安全管理，对施工单位珠海市耀诚劳务有限公司工人未按《起重机械安全规程》第5.1.2安全技术要求作业，违反“十不吊”原则的安全管理引起重视。

　　（三）监理单位中外天利（北京）工程管理咨询有限公司应认真吸取事故教训，针对事故暴露出来的未严格落实安全生产管理责任，施工现场未安排监理人员值班值守的问题，立即进行全面整顿，加强安全管理，加强对员工的安全教育，防范类似事故的发生。

　　（四）中山市大涌镇人民政府要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，充分认识安全生产工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求。一是要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，进一步理清相关部门职责，压实监管责任；二是立即组织开展同行业生产经营单位的现场事故警示教育，结合当地媒体进行新闻报道强化宣传，进一步压实生产经营单位安全生产主体责任，督促生产经营单位落实各项安全生产工作，防范和遏制同类事故的发生；三是要对照问题,举一反三抓整改，深入剖析同类事故的共性问题，找准发力点，立即组织对辖区内同类型事故隐患进行排查检查，发现隐患立即整改，将事故隐患消灭在萌芽状态。

　　珠海市耀诚劳务有限公司“3·11”一般生产安全事故调查组

　　2022年5月5日