2022年3月21日18时38分许，位于港口镇沙港西路119号第1幢首层第7卡的中山科信输送设备有限公司发生一起一人死亡的一般生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、市场监管局、港口镇应急管理局等有关部门组成的港口镇中山科信输送设备有限公司“3·21”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）中山科信输送设备有限公司基本信息。

　　中山科信输送设备有限公司，类型：有限责任公司（自然人独资），住所：中山市港口镇沙港西路119号第1幢首层第7卡，统一社会信用代码：914420005701242675，法定代表人：姚广龙，成立日期：2011年03月04日，登记机关：中山市市场监督管理局，经营范围：生产、加工：输送设备（不含运输设备）、五金制品（不含电镀）、工装治具、模具架、仓储设备、包装机械；销售：金属材料、建筑材料、五金交电、电线电缆、气动元件、液压元件、电气元件、电动工具、气动工具、电子产品、机电设备、自动化设备及配件；承接：钢结构工程、室内水电安装工程、通风设备安装工程（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　（二）主要责任人身份信息。

　　姚广龙，性别：男，民族：汉族，出生日期：1983年8月17日，居民身份证号码：*****************，户籍地址：湖南省耒阳市****************，中山科信输送设备有限公司法定代表人。

　　（三）死者身份信息。

　　张竹星，性别：男，民族：汉族，出生日期：1978年5月7日，居民身份证号码：**************，户籍地址：广西来宾市***************，中山科信输送设备有限公司员工。

　　二、事故发生经过

　　2022年3月17日，中山科信输送设备有限公司雇请张竹星进入该公司工作，双方未签订劳动合同。3月21日上午8时，张竹星、丁改声两人在公司门口安装调试公司新生产的全自动连续式升降机（下称“升降机”），直至下午17时30分左右调试完毕。由于所调试的升降机在公司门口露天位置，为了防止升降机的驱动电机在公司下班后因无人看管而被盗或被雨淋，公司的法定代表人姚广龙安排张竹星、丁改声将电机拆下搬回公司厂房内。随后，张竹星、丁改声开始对升降机的驱动电机进行拆卸，该电机由4个螺栓固定，二人先把电机链轮端2个螺栓拆卸下来了，电机链轮端因连接传动链条发生倾侧移位，导致电机内侧2个螺栓被绷紧无法拆卸，于是，张竹星进入到升降机围护井内的地面上，试图压住驱动电机，与另一名站在围护井外面的同事丁改声一同拆卸升降机的驱动电机，当丁改声和张竹星在拆电机的第4个地脚螺栓时，电机驱动链条脱离电机尾部的传动链轮，原由驱动链牵引的托盘由于失去了电机的牵引制动（刹车）作用，在电机驱动链两侧链条受力不平衡的情况下，较重一侧的托盘在重力作用下沿着链条运行轨道滑落，且速度越来越快，最后快速撞击站在升降机围护井内作业的张竹星的胸腹部位置。现场工作人员立即拨打120，张竹星经送院抢救无效死亡。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因。

　　1.张竹星与同事丁改声二人在拆卸升降机驱动电机时，对涉事升降机的安全技术特性了解、掌握不足，没有采取有效措施，先让电机驱动链条两侧的受力处于平衡状态或对托盘进行固定，再对驱动电机进行拆卸，导致驱动链条脱离电机传动链轮后，使垂直悬挂在高空的托盘失去驱动电机的牵引束缚（没有电机的制动作用），在链条两侧重力差的作用下，托盘沿着牵引链条的运行路径快速滑落，并撞击站在升降机围护井内地面作业的张竹星的胸腹位置，导致事故发生；

　　2.张竹星安全意识薄弱，未佩戴安全帽，未采取安全合理的拆卸升降机电机方案和有效的应急防护措施。

　　（二）生产经营单位未落实安全生产主体责任。

　　1.中山科信输送设备有限公司未对张竹星进行安全生产教育培训；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用防护用品（安全帽）；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施及时发现并消除（张竹星违规作业）事故隐患；

　　2.姚广龙（法定代表人）作为中山科信输送设备有限公司主要负责人未组织制定驱动电机装卸的安全操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未及时发现并消除（张竹星违规作业）事故隐患。

　　四、地方党委政府和相关部门存在的问题

　　港口镇应急管理局负责安全生产综合监督管理和工矿商贸行业安全生产监督管理工作，负责应急管理、安全生产宣传教育和培训工作。港口镇应急管理局对中山科信输送设备有限公司等小作坊式企业的监管还不到位。

　　五、事故性质

　　经调查认定，港口镇中山科信输送设备有限公司“3·21”一般生产安全事故是一起责任事故。

　　六、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见

　　经调查认定，港口镇中山科信输送设备有限公司“3·21”一般生产安全事故造成一人死亡，直接经济损失约150万元，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。中山科信输送设备有限公司未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对港口镇中山科信输送设备有限公司“3·21”一般生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）中山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对中山科信输送设备有限公司暂时停产停业。

　　（二）中山科信输送设备有限公司违反《中华人民共和国安全生产法》的规定，导致事故发生，是事故的责任单位，由中山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》依法处理。

　　（三）中山科信输送设备有限公司法定代表人姚广龙违反《中华人民共和国安全生产法》，导致事故发生，对事故的发生负有责任，由于姚广龙存在涉嫌刑事犯罪情形，由公安机关立案调查，若公安机关决定对姚广龙在该起事故中涉嫌的犯罪行为撤销案件，或人民检察院作出不起诉决定，或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的，再由中山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》依法处理。

　　七、对相关部门的处理意见

　　责成中山市港口镇应急管理局向中山市港口镇人民政府作书面检讨，并抄送市安委办。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）中山科信输送设备有限公司应认真吸取事故教训，针对事故暴露出来的未对张竹星进行安全生产教育培训；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用防护用品（安全帽）；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患的问题，立即进行全面整顿，加强安全管理，加强对员工的安全教育，提高全体人员的安全意识，消除安全隐患，防范类似事故的发生。

　　（二）中山市港口镇人民政府要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，充分认识安全生产工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求。一是要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，进一步理清相关部门职责，压实监管责任；二是立即组织开展同行业生产经营单位的现场事故警示教育，结合当地媒体进行新闻报道强化宣传，进一步压实生产经营单位安全生产主体责任，督促生产经营单位落实各项安全生产工作，防范和遏制同类事故的发生；三是要对照问题,举一反三抓整改，深入剖析同类事故的共性问题，找准发力点，立即组织对辖区内同类型事故隐患进行排查检查，发现隐患立即整改，将事故隐患消灭在萌芽状态。

　　（三）应急管理部门应牢固树立工贸行业安全生产“一盘棋”思想，统筹推进“风云139”联合执法行动，形成多部门联合执法的合作机制；深入落实“致企业一封信”行动及企业分级管控措施，建立各镇街企业从点到面的企业安全生产风险分级管控网；抓紧、抓严、抓透“安监1710”行动，牵住工贸行业企业安全生产的“牛鼻子”，压实企业实际控制人安全生产主体责任。

　　港口镇中山科信输送设备有限公司“3·21”一般生产安全事故调查组

　　2022年5月5日