2022年4月16日8时55分许，中山西环高速公路B段联石湾特大桥项目工地发生一起一人死亡的一般生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、交通运输局、坦洲镇应急管理局等有关部门组成的中山西环B段联石湾特大桥“4·16”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）建设单位中山西部外环高速公路有限公司基本信息。

　　中山西部外环高速公路有限公司，统一社会信用代码：91442000MA517GC64W，法定代表人：陈杰，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），成立日期：2018年01月04日，核准日期：2020年11月20日，登记机关：中山市市场监督管理局，经营范围：投资、建设、经营、管理中山西环高速公路（含小榄支线）及其配套设施（含公路维护、养护设施，公路收费站工程设施，通讯设施，广告设施，交通安全系统监控设施，照明设施，安全环保设施，水电供应设施，高速公路停车休息设施）；食品经营；餐饮服务；房地产开发；投资、建设古神公路二期南段（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　2019年1月21日，建设单位中山西部外环高速公路有限公司与监理单位纬信公司签订《中山西环高速公路（含小榄支线）项目第J2合同段施工监理承包合同》。

　　（二）施工单位保利长大工程有限公司基本信息。

　　保利长大工程有限公司（下称“保利公司”），统一社会信用代码：914400001903345106，法定代表人：刘刚亮，类型：其他有限责任公司，成立日期：1986年12月05日，核准日期：2021年11月05日，登记机关：广东省市场监督管理局，经营范围： 承包境内外公路工程、港口与航道工程、市政公用工程、房屋建筑工程、水利水电工程、铁路工程和路基工程、路面工程、桥梁工程、隧道工程、交通设施工程、机电工程、道路养护工程、城市轨道工程、海洋工程、机场工程、环保工程、管道工程、绿化工程等各类工程项目的勘察、设计、施工、管理、咨询（按本公司有效证书经营），以及配套设备、材料、构件的生产、经营、销售、安装及仓储；各类基础设施项目及附属设施的投资、建设、运营及管理；技术开发、技术转让、技术服务；实业投资、开发、经营；投资咨询（不含期货、证劵）；自有房屋租赁；销售：建筑材料、五金、交电、工业生产资料（不含实行汽车品牌销售管理的汽车、危险化学品）；机械设备制造、安装、改造和维修和租赁；钢结构制作、安装；货物进出口、技术进出口（法律、行政法规禁止的项目不得经营；法律、行政法规限制的项目须取得相关许可证方可经营），从事国内沿海普通货物运输、海上拖带及与海洋工程相关的专业服务（按本公司有效许可证经营）(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

　　具备建筑业企业资质（资质类别及等级：铁路工程施工总承包叁级，市政公用工程施工总承包贰级，港口与航道工程施工总承包贰级），具有安全生产许可证（许可范围：建筑施工）。

　　2020年8月12日，施工单位保利公司与专业分包单位文船公司在广州签订《中山西环高速公路总承包项目B段合同段联石湾特大桥主桥钢桁梁制造运输合同》，约定由文船公司负责钢桁梁制造、涂装、运输、焊接等。

　　（三）专业分包单位广州文船重工有限公司基本信息。

　　广州文船重工有限公司（下称“文船公司”），统一社会信用代码：9144011571819879XU，法定代表人：陈宏领，类型：有限责任公司（法人独资），成立日期：1994年11月19日，核准日期：2022年01月24日，登记机关：广州市南沙区市场监督管理局，经营范围：金属船舶制造；船用配套设备制造；金属结构制造；海洋工程专用设备制造；起重机制造；机械零部件加工；通用设备修理；节能技术开发服务；货物进出口（专营专控商品除外）；贸易代理；机械设备租赁；水上运输设备租赁服务；航道服务；码头疏浚；专用设备修理；船舶修理；环保技术开发服务；起重设备安装服务；工程总承包服务；港口及航运设施工程建筑；轻小型起重设备制造；铁路、道路、隧道和桥梁工程建筑；城市轨道桥梁工程服务；建筑钢结构、预制构件工程安装服务；海洋工程建筑；连续搬运设备制造；电梯、自动扶梯及升降机制造；风能原动设备制造；机械式停车场设备制造；机场专用搬运机械及设备制造；物料搬运设备零部件制造；液压和气压动力机械及元件制造；装卸搬运；物流代理服务；内贸普通货物运输；无船承运；道路货物运输；道路普通货运（无车承运）。

　　具备建筑业企业资质证（资质等级：钢结构工程专业承包壹级），具有安全生产许可证（许可范围：建筑施工）。

　　2021年8月6日，专业分包单位文船公司与劳务分包单位泽星公司签订《中山西环B段联石湾特大桥安装施工合同》，约定由泽星公司负责钢桁梁现场吊装拼接，以及钢桁梁拼接后的焊接机焊缝的补涂等。

　　（四）劳务分包单位江门市泽星钢结构工程有限公司基本信息。

　　江门市泽星钢结构工程有限公司（下称“泽星公司”），统一社会信用代码：914407056715749963，法定代表人：谢庆，实际控制人：谢文兵，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2008年02月29日，核准日期：2018年09月03日，登记机关：江门市新会区市场监督管理局，经营范围： 钢结构工程专业承包；钢结构的研发、制造、安装、维修；承接建筑物结构补强、防腐保温工程；船舶修造（不含渔业船舶）；销售：钢材、焊材、五金劳保用品；从事危险货物运输经营以外的货运经营；物业出租；为船舶提供码头、在港区内提供货物装卸服务(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

　　具备建筑业企业资质[资质等级：钢结构工程专业承包一级、特种工程（结构补强）专业承包不分级]，具有安全生产许可证（许可范围：建筑施工）。

　　（五）监理单位江苏纬信工程咨询有限公司基本信息。

　　江苏纬信工程咨询有限公司（下称“纬信公司”），统一社会信用代码：91320000607900996M，法定代表人：刘鹏，类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），成立日期：1994年10月12日，核准日期：2020年10月26日，登记机关：江苏省市场监督管理局，经营范围： 交通规划研究；交通及城镇设施建设（包括公路、桥隧、港口、航道、铁路、机场）以及工业和民用发展工程的咨询服务；公路工程及桥隧工程、交通工程、水运工程、岩土工程、工业及民用建筑工程的可行性研究、勘察设计、工程监理及项目管理；城市规划服务；建设项目环境影响评价；市政公用行业工程设计；风景园林工程设计；园林绿化工程施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 一般项目：工程管理服务；公路水运工程试验检测服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

　　（六）劳务分包单位负责人身份信息。

　　谢文兵，性别：男，民族：汉族，出生日期：1982年12月18日，居民身份证号码：***************，户籍地址：湖南省衡东县*************，江门市泽星钢结构有限公司实际控制人。

　　（七）死者身份信息。

　　李中权，性别：男，民族：汉族，出生日期：1987年10月13日，居民身份证号码：**************，户籍地址：湖南省衡阳县**************，江门市泽星钢结构有限公司聘请的工人，在事故中死亡。

　　二、事故发生经过

　　2022年4月15日18时许，联石湾特大桥钢梁施工现场下层桥面板施工过程中，劳务分包单位泽星公司现场管理人员谢晚林操作移动式液压升降平台（下称“升降平台”，编号：102012588 703）时发现该设施上升至7米左右无法回缩。4月16日7时30分晨会后，谢晚林便安排泽星公司电工李中权（持有特种作业操作证，证号：T430421198710136157，作业类型：电工作业，签发机关：肇庆市应急管理局，有效日期：2021年12月10日至2027年12月9日）检修该升降平台电路。8时50分左右，李中权正在对该故障升降平台进行维修时，旁边正在扫地的清洁工董娇媛发现桥面有油溅起来，此时董娇媛看到升降平台在动，于是大声呼喊正弯腰在升降平台剪切架空隙内维修的李中权，突然升降平台因液压系统失灵急速下坠，压住正在维修升降平台的李中权上半身。董娇媛连忙大喊，泽星公司谢晚林、焊工带班周嘉环听到喊叫声后，立马赶到事发现场，见状后立即与其他工友一起用钢管把升降平台剪力撑杆撬开，然后将伤者救出，同时周嘉环拨打了当地120急救电话，并和其他工友把李中权背到了一楼等待医护人员到来，李中权经医护人员现场抢救无效死亡。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因。

　　李中权安全意识薄弱，对液压升降平台存在的安全风险辨识不足，在进行电路维修时，未做好安全防护措施（未固定或支撑液压升降平台），将上半身探入升降台剪切架内部进行维修，维修时液压管接口脱落，液压油泄漏导致液压系统失灵，平台急速下坠，致使李中权被压身亡。

　　（二）企业未落实生产安全主体责任。

　　1.江门市泽星钢结构工程有限公司未对李中权进行液压升降平台机械维修的安全生产教育培训；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除（液压升降平台未采取安全防护措施固定或支撑）事故隐患；

　　2.谢文兵作为江门市泽星钢结构工程有限公司实际控制人，未组织制定并实施液压升降平台的维修操作规程；未组织制定并实施液压升降平台机械维修的安全生产教育培训；督促、检查本单位液压升降平台安全生产工作不到位，未及时发现并消除（液压升降平台未采取安全防护措施固定或支撑）事故隐患；

　　3.广州文船重工有限公司安全生产工作管理、检查不到位，未及时发现液压升降平台未采取安全防护措施固定或支撑的事故隐患；

　　4.保利长大工程有限公司安全生产工作统一协调、管理不到位，未及时发现广州文船重工有限公司安全生产工作管理、检查不到位的情况。

　　四、地方党委政府和相关部门履职情况

　　（一）市交通运输局。该局作为行业主管部门，对中山西环高速公路总承包项目B段合同段联石湾特大桥主桥工程开展了以日常检查为主，专项检查、科学检测为辅的检查形式，通过多种监管手段，落实质量安全监督工作；通过组织安全培训，强化参建人员安全生产意识；通过开展警示约谈，压实参建单位责任；通过开展公路水运工程重大安全隐患排查，压实企业安全生产主体责任。

　　2022年1月至2022年4月30日期间，对西部外环高速累计出动检查人员77人次，开展日常及专项检查32次，发出检查情况反馈表29份，红头文件2份，发现质量问题12条，发现安全问题135条。针对检查发现的问题，立即责令相关单位限期整改，及时做好闭合工作。对于整改不及时、不到位的情况，定期通报，督促相关单位落实整改。

　　2022年主要开展春节前安全生产交叉检查、节后“六个一”复工检查、隐患排查、中开西环专班检查。2022年3月23日印发《关于对保利长大工程有限公司信用价处理通知》，对保利长大工程有限公司诚信扣分45分，定级为D级；2022年1月6日、3月24日、4月2日对西环高速施工单位进行了执法检查，并责令检查中发现安全隐患的相关单位消除安全隐患、停止施工、限期整改、立案处理、行政处罚等。

　　（二）坦洲镇人民政府。该镇以省市重点交通工程项目作为安全生产管理工作的重点，通过常态化检查、多部门联合检查、镇街交叉检查等多种方式压实工作责任，并及时将有关情况上报上级主管部门，落细落实各项安全生产管理措施。通过常态化检查抓问题促整改的方式，将中山西环高速工程 B 段纳入了常态化检查范围。

　　2021年11月22日，镇城管住建和农业农村局、应急管理局、消防救援大队等部门对中山西环高速工程 B 段进行安全生产检查，针对发现的问题要求施工单位落实整改，2021年12月22日镇城管住建和农业农村局对中山西环高速工程 B 段进行了复查，检查发现相关问题已整改完毕；为做好春节节后促进企业复工复产工作，镇城管住建和农业农村局督促全镇交通工程项目单位、施工单位、监理单位严格落实“六个一”工作措施；2022年3月9日、10日，镇城市建设和管理局开展全镇省市重点交通工程项目复工复产安全生产检查及常态化检查。

　　五、事故性质

　　经调查认定，中山西环B段联石湾特大桥“4·16”一般生产安全事故是一起责任事故。

　　六、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见

　　经调查认定，中山西环B段联石湾特大桥“4·16”一般生产安全事故造成一人死亡，直接经济损失约169.5万元，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。江门市泽星钢结构工程有限公司未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山西环B段联石湾特大桥“4·16”一般生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）建议给予行政处罚单位（个人）。

　　1.市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对江门泽星钢结构工程有限公司的违法行为依法处理；

　　2.市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对江门市泽星钢结构工程有限公司实际控制人谢文兵的违法行为依法处理；

　　3.市交通运输局对广州文船重工有限公司和保利长大工程有限公司的违法行为依法处理。

　　（二）其他建议。

　　市交通运输局对中山西环高速公路总承包项目B段合同段联石湾特大桥主桥工程进行停工处理。

　　七、对相关部门的处理意见

　　中山西环高速公路总承包项目B段合同段联石湾特大桥主桥工程行业监管部门市交通运输局及属地坦洲镇人民政府已履行相关监督检查履职，按“失职追责，尽职免责”的原则，建议免于追究相关部门的责任。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）江门市泽星钢结构工程有限公司应认真吸取事故教训，全面落实安全生产主体责任，加强对工人的教育培训，提高全体人员的安全意识，建立健全并落实隐患排查治理制度；公司主要负责人要切实履行自身安全生产职责，建立健全公司设备维修操作规程，提高督促、检查本单位安全生产工作频次，消除安全隐患类似事故的发生；

　　（二）广州文船重工有限公司和保利长大工程有限公司应认真吸取教训，加强对分包单位的统一协调和管理，立即进行全面整顿，加强安全管理和安全生产教育培训工作，提高全体人员的安全意识，增加检查、巡查频次、消除安全隐患类似事故的发生。

　　（三）交通运输部门要加大日常安全检查力度，进一步压实各参建单位主体责任。一是对在我市范围内在建交通工程项目要依法进行监管，采取有效手段，加强对各参建单位执法检查力度，依法查处安全生产违法行为，对拒不整改行为严肃追责，坚决查处；二是对项目开展有重点、有针对的督导检查，对重点区域、重点工序加大检查频次、深度；三是加强对参建单位安全管理机构设置、安全管理人员履职、安全培训、安全隐患自查自改、安全投入等督查检查，对落实不力的相关单位依法从重处理并及时预警、约谈、现场督导、督办。

　　（四）坦洲镇人民政府要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，充分认识安全生产工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求。一是要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，进一步理清相关部门职责，压实监管责任；二是立即组织开展同行业生产经营单位的现场事故警示教育，结合当地媒体进行新闻报道强化宣传，进一步压实生产经营单位安全生产主体责任，督促生产经营单位落实各项安全生产工作，防范和遏制同类事故的发生；三是要对照问题,举一反三抓整改，深入剖析同类事故的共性问题，找准发力点，立即组织对辖区内同类型事故隐患进行排查检查，发现隐患立即整改，将事故隐患消灭在萌芽状态。

　　中山西环B段联石湾特大桥“4·16”一般生产安全事故调查组

　　2022年6月13日