2022年4月10日10时左右，中山市东区街道金字山互通立交工程工地发生一起一人死亡的一般生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、交通运输局、东区街道应急管理局等有关部门组成的中山市东区街道金字山互通立交工程“4·10”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）总包单位中铁十八局集团有限公司基本信息。

　　中铁十八局集团有限公司，类型：有限责任公司(法人独资)，住所：天津市津南区双港乡，统一社会信用代码：9112000010306009X2，法定代表人：闫广天，成立日期：1985年03月06日，核准日期：2021年04月28日，经营范围：铁路、房屋建筑、水利水电、公路、市政公用、港口与航道各类别工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业务；桥梁、隧道、公路路面、机场场道工程专业承包壹级；资质证书许可范围内相应的建设工程总承包业务及项目管理和相关的技术与管理服务；建筑信息模型（BIM）设计、技术咨询；智慧城市建设及相关城市信息模型（CIM）、地理信息系统（GIS）技术研发、服务和城市运营管理；装配式建筑工程施工，住宅工业化技术及相关产品的研发、生产、销售；装配式建筑构件的生产、销售；建筑新材料的研发；竹缠绕管道生产；城乡规划、工程勘察、工程设计、工程测绘、工程咨询、工程试验检测；园林绿化施工、各类型地质灾害治理工程的施工；承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目；对外派遣实施上述境外工程所需劳务人员；进出口业务（法律及行政法规另有规定的除外）；爆破作业许可证范围内的设计施工、安全评估、安全监理（以上有效期限以许可证为准）；预应力铁路桥梁预制；混凝土枕预制；房地产开发、商品房销售及物业管理；设备的采购与安装；机械设备及器材的制造、修理和销售；建筑材料、金属材料的销售；房屋租赁；会务服务；工程技术的开发、转让、咨询、服务；限分支机构经营：住宿；餐饮；食品销售；烟销售；百货零售；物业服务（以上经营范围涉及行业许可的凭许可证件，在有效期内经营，国家有专项专营规定的按规定办理）。  

　　2022年4月3日，中铁十八局集团有限公司将中山市金字山互通立交工程项目桥面系工程二标B、H、G匝道桥面系及附属结构发包给四川勇昂建设工程有限公司，双方签订《劳务协作合同书》，合同中明确了双方各自的安全生产职责。

　　（二）劳务分包单位四川勇昂建设工程有限公司基本信息。

　　四川勇昂建设工程有限公司，类型：有限责任公司(自然人独资)，住所：四川省眉山市东坡区文星巷19-31单号1层*号，统一社会信用代码：91511402MA6ALGCF4P，法定代表人：徐鸿，成立日期：2019年12月05日，核准日期：2021年03月02日，经营范围：一般项目：工程管理服务；市政设施管理；园林绿化工程施工；普通机械设备安装服务；建筑工程机械与设备租赁；土石方工程施工；组织文化艺术交流活动；礼仪服务；广告设计、代理；广告发布（非广播电台、电视台、报刊出版单位）；广告制作（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。许可项目：建筑劳务分包；各类工程建设活动；施工专业作业；住宅室内装饰装修；建筑智能化工程施工；文物保护工程施工；建设工程设计；电力设施承装、承修、承试；消防设施工程施工；公路管理与养护；道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。

　　建筑业企业资质专业及等级：施工劳务不分等级，资质证书号码：D351110266，持有有效期内的《安全生产许可证》。

　　（三）监理单位广西桂中工程咨询有限公司基本信息。

　　广西桂中工程咨询有限公司，类型：其他有限责任公司，住所：柳州市航鹰大道12号魅力首座7栋2单元11楼，统一社会信用代码：9145020072765817X3，法定代表人：付亚伟，成立日期：2001年04月04日，核准日期：2021年08月13日，经营范围：工程监理、咨询、设计、试验检测（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　（四）劳务分包单位负责人身份信息。

　　郭勇，性别：男，民族：汉族，出生日期：1974年1月25日，居民身份证号码：***************，户籍地址：四川省眉山市东坡区眉州大道******************，四川勇昂建设工程有限公司主要负责人。

　　何永清，性别：男，民族：汉族，出生日期：1983年2月7日，居民身份证号码：*****************，户籍地址：四川省仁寿县***********，四川勇昂建设工程有限公司现场负责人。

　　（五）死者身份信息。

　　陈世仁，性别：男，民族：汉族，出生日期：1961年6月6日，居民身份证号码：**************，户籍地址：江西省上饶市横峰县***************，四川勇昂建设工程有限公司聘请的工人，在事故中死亡。

　　二、事故发生经过

　　2022年4月10日，四川勇昂建设工程有限公司现场负责人何永清安排陈世仁、陈志云、方海刚等人在金字山互通立交工程H匝道桥B14跨桥面系左幅砼防撞护栏吊运安装钢模板。10时左右，方海刚驾驶叉车（驾驶证有效期：2022年4月12日至2028年4月11日）吊装钢模板，陈世仁和陈志云在两旁协助安装钢模板。在吊装过程中，钢丝绳与钢模板连接处未绑扎牢固，导致吊起的钢模板（长2米，宽1.5米，重600-700公斤）一端掉落下来，砸到下方准备安装钢模板的工人陈世仁。

　　事故发生后，何永清安排司机陈加良将陈世仁送往江门市新会区人民医院进行救治，于4月10日11时50分左右，陈世仁被送到医院。到达医院后，江门市新会区人民医院向当地公安部门报案。根据江门市新会区人民医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》复印件显示，陈世仁的死亡原因为特重型颅脑损伤，死亡地点为来院途中。4月10日15时13分，何永清打电话将事故情况告诉四川勇昂建设工程有限公司实际控制人郭勇（法定代表人徐鸿的丈夫），郭勇在接到事故报告后未按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门。

　　4月10日21时15分，东区街道应急管理局接东区公安分局指挥中心电话，称中山市110接江门市新会区派出所电话通知，东区街道一道路工程发生一起事故，死者在江门市新会区人民医院抢救无效死亡。东区街道应急管理局接报后，立即与街道城住农局核查事故信息。经多方多次核查后，于4月11日凌晨1时25分，东区街道应急管理局向市应急管理局报告事故信息。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因。

　　1.吊运安装钢模板时，钢丝绳与钢模板连接处未绑扎牢固，导致吊起的钢模板一端掉落下来，砸到下方准备安装模板的工人陈世仁；

　　2.陈世仁安全意识淡薄，在钢模板未吊运至指定位置时提前进入到模板下方。

　　（二）生产经营单位未落实安全生产主体责任。

　　1.四川勇昂建设工程有限公司未建立事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除钢丝绳与钢模板连接处未绑扎牢固的事故隐患；未对陈世仁、陈志云、方海刚、陈加良进行安全生产教育和培训；安排未取得叉车操作证的方海刚操作叉车；未督促工人方海刚规范使用叉车[叉车作为场（厂）内专用机动车辆主要功能是进行货物的装卸、搬运作业]；

　　2.四川勇昂建设工程有限公司主要负责人郭勇（实际控制人）未组织制定并实施安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除钢丝绳与钢模板连接处未绑扎牢固的生产安全事故隐患，接到事故报告后未按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门；

　　3.四川勇昂建设工程有限公司现场负责人何永清安排未取得叉车操作证的方海刚操作叉车；未督促工人方海刚规范使用叉车[叉车作为场（厂）内专用机动车辆主要功能是进行货物的装卸、搬运作业]；在事故发生后未立即向本单位主要负责人郭勇（实际控制人）报告事故情况；

　　4.中铁十八局集团有限公司对设备使用管理不到位，现场发生事故的叉车设备编号与劳务分包单位向施工单位备案的编号不一致；

　　5.广西桂中工程咨询有限公司对设备及作业人员进场审核把关不严格，现场巡视不到位。

　　四、地方党委政府和相关部门履职情况

　　（一）市交通运输局作为行业主管部门，对金字山互通立交工程开展了以日常检查为主，专项检查、科学检测为辅的检查形式，通过多种监管手段，落实质量安全监督工作；通过组织安全培训，强化参建人员安全生产意识；通过开展警示约谈，压实参建单位责任；通过监督指导，督导施工单位严格落实“硬六条”。

　　（二）东区街道党工委、办事处作为属地监管部门，对金字山互通立交工程安全生产工作高度重视，通过领导加密督导巡查频次、部门开展联合检查行动等举措，督导施工单位落实安全生产责任，及时发现整改隐患问题，切实织牢织密安全生产防护网。通过常态化检查、召集会议压实责任、约谈责任单位、镇街交叉检查、及时上报上级主管部门等多措并举，落实安全生产管理工作。

　　五、事故性质

　　经调查认定，中山市东区街道金字山互通立交工程“4·10”一般生产安全事故是一起责任事故。

　　六、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见

　　经调查认定，中山市东区街道金字山互通立交工程“4·10”一般生产安全事故造成一人死亡，直接经济损失约90万元，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。四川勇昂建设工程有限公司未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山市东区街道金字山互通立交工程“4·10”一般生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）建议追究刑事责任人员。

　　1.由于四川勇昂建设工程有限公司主要负责人（实际控制人）郭勇存在涉嫌刑事犯罪情形，由公安机关进行立案侦查，若公安机关决定对郭勇在该起事故中涉嫌的犯罪行为不予立案或撤销案件，或人民检察院作出不起诉决定，或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的，再由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对其违法行为依法处理。

　　2.由于四川勇昂建设工程有限公司现场负责人何永清存在涉嫌刑事犯罪情形，由公安机关进行立案侦查，若公安机关决定对何永清在该起事故中涉嫌的犯罪行为不予立案或撤销案件，或人民检察院作出不起诉决定，或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的，再由四川勇昂建设工程有限公司进行内部处理。

　　（二）建议给予行政处罚单位（个人）。

　　1.市交通运输局对金字山互通立交工程进行停工处理；

　　2.市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对四川勇昂建设工程有限公司的违法行为依法处理；

　　3.市交通运输局依据《中华人民共和国安全生产法》《公路水运工程安全生产监督管理办法》对中铁十八局集团有限公司及广西桂中工程咨询有限公司的违法行为依法处理。

　　七、对相关部门的处理意见

　　金字山互通立交工程行业监管部门市交通运输局及属地东区街道党工委、办事处已履行相关监督检查履职，按“失职追责，尽职免责”的原则，建议免于追究相关部门的责任。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）四川勇昂建设工程有限公司应认真吸取事故教训，针对事故暴露出来的未建立事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除钢丝绳与钢模板连接处未绑扎牢固的事故隐患；未对陈世仁、陈志云、方海刚、陈加良进行安全生产教育和培训；安排未取得叉车操作证的方海刚操作叉车；未督促工人方海刚规范使用叉车[叉车作为场（厂）内专用机动车辆主要功能是进行货物的装卸、搬运作业]；主要负责人郭勇（实际控制人）未组织制定并实施安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除钢丝绳与钢模板连接处未绑扎牢固的生产安全事故隐患，接到事故报告后未按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门；现场负责人何永清安排未取得叉车操作证的方海刚操作叉车；未督促工人方海刚规范使用叉车[叉车作为场（厂）内专用机动车辆主要功能是进行货物的装卸、搬运作业]；在事故发生后未立即向本单位主要负责人郭勇（实际控制人）报告事故情况的问题，立即进行全面整顿，加强安全管理，加强对员工的安全教育，提高全体人员的安全意识，消除安全隐患，防范类似事故的发生。

　　（二）中铁十八局集团有限公司应认真吸取事故教训，针对事故暴露出来的对设备使用管理不到位，现场发生事故的叉车设备编号与劳务分包单位向施工单位备案的编号不一致的问题，立即进行全面整顿，加强安全管理，加强对员工的安全教育，提高全体人员的安全意识，消除安全隐患，防范类似事故的发生。

　　（三）广西桂中工程咨询有限公司应认真吸取事故教训，针对事故暴露出来的对设备及作业人员进场审核把关不严格，现场巡视不到位的问题，立即进行全面整顿，加强安全管理，加强对员工的安全教育，提高全体人员的安全意识，消除安全隐患，防范类似事故的发生。

　　（四）交通运输部门要加强监管力度，加大宣传教育，强化镇街联动，结合信用评价，多管齐下，攻坚克难，压实参建单位主体责任，全面提高我市交通工程建设安全管理水平。一是要加强工地施工监管力度，定期开展隐患排查工作并迅速落实整改，做深、做细检查工作，加大对施工安全风险排查力度，对落实不力的相关单位及时预警、约谈、现场督导、督办，全面压实各参建单位主体责任，切实防范安全生产事故发生。二是要进一步加大安全生产宣传与培训，全面加强对在建工地负责人及施工人员的安全教育培训，特别是对发生生产安全事故信息报送方面的培训，让安全生产及事故报告意识深入人心。三是要强化与镇街联动、部门联动，进一步压实各镇街的属地安全监管职责，不断提高思想认识、提升格局意识。四是要积极利用信用评价制度，采取相应的奖罚措施，提高企业安全生产意识，督促企业做好安全生产管理。

　　（五）中山市东区街道党工委及办事处要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，充分认识安全生产工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求。一是要切实履行属地监管责任，及时对辖区内省市重点项目进行安全生产约谈，明确安全生产职责，督促企业落实主体责任；二是立即组织开展交通工程建设行业生产经营单位的现场事故警示教育，强化宣传报道，特别是对发生生产安全事故信息报送方面的培训教育，进一步压实生产经营单位安全生产主体责任，督促生产经营单位落实各项安全生产工作，防范和遏制同类事故的发生；三是要对照问题，举一反三抓整改，深入剖析交通工程建设行业事故的共性问题，加强安全检查频次，做到“横向到边、纵向到底、不留死角”，彻底排查整治安全隐患。对排查出来的安全隐患，要限期落实整改，对达到立案标准的行为依法立案处罚，确保交通工程建设安全生产态势持续稳定。

　　中山市东区街道金字山互通立交工程“4·10”一般生产安全事故调查组

　　2022年6月10日