2022年6月2日9时50分许，位于中山市火炬开发区的广东博然堂生物科技有限公司仓库内发生一起一人死亡的一般生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、应急管理局火炬开发区分局等有关部门组成的广东博然堂生物科技有限公司仓库“6·2”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）佛山市天翊仓储设备有限公司基本信息。

　　佛山市天翊仓储设备有限公司，类型：有限责任公司（自然人独资），地址：佛山市禅城区南庄镇南庄大道38号E区E308(住所申报)，统一社会信用代码：91440604MA52J6X91N，法定代表人：易桂兵，成立日期：2018年11月21日，核准日期：2021年7月21日，经营范围：长期，经营范围：一般项目：机械设备销售；普通机械设备安装服务；管道运输设备销售；国内贸易代理；互联网销售（除销售需要许可的商品）；金属结构销售；五金产品批发；住宅水电安装维护服务；工程管理服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。许可项目：各类工程建设活动；电气安装服务；电力设施承装、承修、承试；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；住宅室内装饰装修（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。

　　（二）广东博然堂生物科技有限公司基本信息。

　　广东博然堂生物科技有限公司，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册地址：中山市火炬开发区科技西路11号办公楼一楼；增设2处经营场所；具体为：1.中山市火炬开发区科技西路11号第一幢厂房；2.中山市火炬开发区科技西路11号第二幢厂房一楼、二楼，统一社会信用代码：91442000MA4W84TK6G，法定代表人：方电力，成立日期：2017年2月23日，经营范围：许可项目：化妆品生产,食品用洗涤剂生产,消毒剂生产（不含危险化学品）,货物进出口,技术进出口（国家禁止或涉及行政审批的货物和技术进出口除外）；一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广,化妆品零售,食品用洗涤剂销售,专用化学产品销售（不含危险化学品）,供应链管理服务,个人卫生用品销售,消毒剂销售（不含危险化学品）,日用化学产品制造,日用化学产品销售（上述经营范围涉及货物或技术进出口）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　广东博然堂生物科技有限公司向佛山市天翊仓储设备有限公司购买货架，双方于2022年3月5日签订《二手购销合同》，佛山市天翊仓储设备有限公司负责货架材料、运送及安装，双方未在合同中明确各自的安全生产职责。

　　（三）主要负责人身份信息。

　　易桂兵，性别：男，民族：汉族，出生日期：1992年8月17日，居民身份证号码：***************，户籍地址：湖南省岳阳县新墙镇***************，佛山市天翊仓储设备有限公司主要负责人（法定代表人）。

　　（四）死者身份信息。

　　蒋仟，性别：男，民族：汉族，出生日期：1992年12月26日，居民身份证号码：***************，户籍地址：湖南省岳阳县新墙镇*************，佛山市天翊仓储设备有限公司聘请的工人，在事故中死亡。

　　二、事故发生经过

　　2022年3月底，佛山市天翊仓储设备有限公司法定代表人易桂兵安排易辉龙（现场负责人）、蒋仟、李波涛、余璐到中山市火炬开发区广东博然堂生物科技有限公司仓库安装货架。3月27日上午，易辉龙在货架施工安装联络微信群提供了蒋仟、李波涛、余璐的高处作业证（经查询特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台，均没有查询到蒋仟、李波涛、余璐的相关证件信息）。

　　6月2日8时30分，蒋仟、李波涛、余璐在广东博然堂生物科技有限公司仓库安装货架（货架每层高1.8米），其中蒋仟在第一排货架第三层（5.4米高）作业，余璐和李波涛在第三排货架第二层作业，三人均没有佩戴安全帽及安全带。9时50分左右，余璐听到“砰”一声，发现蒋仟从第三层货架跌落，头部流血，于是立刻拨打120，并到宿舍通知易辉龙。蒋仟经医护人员现场抢救无效死亡。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因。

　　不具备高处作业资格的蒋仟在5.4米高的货架上安装货架时未按要求佩戴安全帽及安全带，不慎从货架上高处坠落致死。

　　（二）生产经营单位未落实安全生产主体责任。

　　1.佛山市天翊仓储设备有限公司未对易辉龙、蒋仟、李波涛、余璐进行安全生产教育和培训；安排不具备高处作业资格的蒋仟、李波涛、余璐高处作业；未督促蒋仟、李波涛、余璐在高处作业时按要求佩戴安全帽及安全带；

　　2.佛山市天翊仓储设备有限公司主要负责人易桂兵（法定代表人）未组织制定安全生产规章制度及操作规程；未组织制定安全生产教育和培训计划；未组织建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查安全生产工作，及时消除工人不具备高处作业资格而从事高处作业、未按要求佩戴安全帽及安全带的生产安全事故隐患；

　　3.佛山市天翊仓储设备有限公司使用伪造的高处作业证；

　　4.广东博然堂生物科技有限公司将仓库货架安装工作发包给佛山市天翊仓储设备有限公司，双方未在合同中明确各自的安全生产职责。

　　四、地方党委、政府和相关部门履职情况

　　市应急管理局火炬开发区分局，作为属地监管部门，分别于2021年1月12日和2021年9月24日对广东博然堂生物科技有限公司进行了例行日常安全生产检查，共发现安全隐患3处，整改安全隐患3处。市应急管理局火炬开发区分局已基本履行安全生产属地监管责任。

　　五、事故性质

　　经调查认定，广东博然堂生物科技有限公司仓库“6·2”一般生产安全事故是一起责任事故。

　　六、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见

　　经调查认定，广东博然堂生物科技有限公司仓库“6·2”一般生产安全事故造成一人死亡，直接经济损失约75万元，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。佛山市天翊仓储设备有限公司未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对广东博然堂生物科技有限公司仓库“6·2”一般生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）建议追究刑事责任人员。

　　易桂兵，男，1992年12月26日出生，居民身份证号码：430***************，湖南省岳阳县人，佛山市天翊仓储设备有限公司主要负责人（法定代表人），未履行安全生产主体责任，导致发生一般生产安全事故，对事故发生负有责任。由于易桂兵存在涉嫌刑事犯罪情形，建议由公安机关立案侦查。若公安机关决定对易桂兵在该起事故中涉嫌的犯罪行为不予立案或撤销案件，或人民检察院作出不起诉决定，或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的，再由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对其违法行为依法处理。

　　（二）建议给予行政处罚单位（个人）。

　　1.市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对佛山市天翊仓储设备有限公司对事故发生负有责任的违法行为依法处理；

　　2.火炬开发区管委会依据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（2015 修正）对佛山市天翊仓储设备有限公司使用伪造的高处作业证依法处理；

　　3.火炬开发区管委会依据《中华人民共和国安全生产法》对广东博然堂生物科技有限公司的违法行为依法处理。

　　（三）其他建议。

　　市应急管理局对佛山市天翊仓储设备有限公司在广东博然堂生物科技有限公司仓库的货架安装工作暂时停止作业。

　　七、对相关部门的处理意见

　　市应急管理局火炬开发区分局已基本履行安全生产属地监管责任，按“失职追责，尽职免责”的原则，建议免于追究责任。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）佛山市天翊仓储设备有限公司应认真吸取事故教训，针对事故暴露出来的未对工人进行安全生产教育和培训；安排不具备高处作业资格的工人高处作业；未督促工人在高处作业时按要求佩戴安全帽及安全带。主要负责人易桂兵（法定代表人）未组织制定安全生产规章制度及操作规程；未组织制定安全生产教育和培训计划；未组织建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查安全生产工作，及时消除工人不具备高处作业资格而从事高处作业、未按要求佩戴安全帽及安全带的生产安全事故隐患的问题，立即进行全面整顿，加强安全管理，加强对员工的安全教育，提高全体人员的安全意识，消除安全隐患，防范类似事故的发生。

　　（二）广东博然堂生物科技有限公司应认真吸取事故教训，针对事故暴露出来的未与外包单位在合同中明确各自的安全生产职责的问题，立即进行全面整顿，加强安全管理，加强对员工的安全教育，提高全体人员的安全意识，消除安全隐患，防范类似事故的发生。

　　（三）中山火炬高技术产业开发区管委会要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，充分认识安全生产工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求。一是深刻吸取事故教训，强化企业履行安全生产主体责任。要严格落实属地监管职责，继续深入开展“安监1710”行动，紧紧围绕企业实际控制人这个关键点，压实其七项安全产生职责，督促企业落实主体责任，督促企业加强对外包单位的安全管理。二是迅速开展专项整治，确保整治落实到位。要严格落实高处作业“五个必须”即必须培训持证上岗、必须实行作业审批、必须做好个人防护、必须落实工程措施、必须安排专人监护，迅速对辖区内相关企业各类搭建仓库、工棚、储物架等高处施工作业场所开展全面的排查检查工作，坚决消除隐患，防止同类事故发生。三是要加强教育培训和警示宣传工作。要利用专题讲座等多种形式开展安全教育培训，利用好安全生产月活动契机，联动各有关部门，集中开展安全生产宣传教育进企业、进校园、进机关、进社区、进农村、进家庭、进公共场所等“十进”活动，现场开展安全宣传活动，发放宣传资料，接受群众咨询，提高广大群众的安全意识。对全国各行业发生的典型事故，及时开展安全警示教育，深刻吸取安全事故带教训，强化安全责任，落实防范措施。

　　广东博然堂生物科技有限公司仓库“6·2”一般生产安全事故调查组

　　2022年7月29日