2022年6月26日,东莞市鸿鸣文体有限公司承租的位于火炬开发区雅景花园会所游泳池内发生一起1人溺水死亡的一般生产安全事故。事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定,中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头,市公安局、总工会、教体局、市应急管理局火炬开发区分局等有关部门组成的东莞市鸿鸣文体有限公司“6·26”一般生产安全事故调查组(以下简称事故调查组),开展相关的事故调查工作,并邀请市市纪委监委派员参加。
事故调查组通过调查取证,查清了事故发生的经过、原因和性质,提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施,现将事故有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)东莞市鸿鸣文体有限公司基本情况。
东莞市鸿鸣文体有限公司,类型:有限责任公司(自然人独资),住所:东莞市黄江镇田美社区板湖村环城路118号,统一社会信用代码:91441900MA4WPQ1J2U,法定代表人:黄新草,注册资本:人民币壹佰万元,成立日期:2017年06月20日,营业期限:长期,经营范围:销售:体育用品;体育用品展览服务;体育及文化艺术活动组织策划;销售、安装:体育设备、游乐设备;游泳池(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展活动)。
(二)企业主要负责人。
黄新草,性别:男,民族:汉族,出生日期:1990年2月28日,居民身份证号码:***************,户籍地址:河南省社旗县***************,东莞市鸿鸣文体有限公司法定代表人。
(三)死者身份信息。
(四)雅生活智慧城市服务股份有限公司凯茵新城分公司信息。
雅生活智慧城市服务股份有限公司凯茵新城分公司,类型:分公司,住所:中山市火炬开发区凯茵新城A04区雅豪坊C15卡之四,统一社会信用代码:91442000755643215G,负责人:钟锦绣,成立日期:2003年11月12日,营业期限:长期,经营范围:家庭服务;物业管理服务;水电维修;室内装饰工程;园林绿化工程(公司属下小区经营);中餐;西餐类制售;茶艺;游泳;卓球;乒乓球;健身(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展活动)。
二、事故发生经过
经调查取证,2021年4月21日,雅生活智慧城市服务股份有限公司凯茵新城分公司取得中山市教育和体育局发放的《高危险性体育项目经营许可证》[许可证编号:44200020170105,社会体育指导人员和救助人员数量:6(1社5救)]。2022年6月1日,东莞市鸿鸣文体有限公司与雅生活智慧城市服务股份有限公司凯茵新城分公司签订了《雅景花园项目泳池场地服务合同》(注:双方在合同里面有明确各自的安全生产管理职责),约定由雅生活智慧城市服务股份有限公司凯茵新城分公司向东莞市鸿鸣文体有限公司提供泳池及泳池相关区域场地使用服务,东莞市鸿鸣文体有限公司用该场地经营游泳及游泳培训。合同签订后,东莞市鸿鸣文体有限公司于2022年6月21日将该泳池正式对外开放营业。
2022年6月26日,东莞市鸿鸣文体有限公司安排了4名救生人员(廖承恩、朱占虎、彭天成、邹凯欢)及1名安全管理人员(屈海浪,主要职责前台收票和活动策划,当日兼任现场管理)上岗,20时20分许,救生员邹凯欢(注:有红十字救护证,没有游泳救生员证)发现有个约5岁左右的小孩(董万瑞,男,汉族,5岁)在距深水区(水深1.6米)与浅水区(水深1.2米)交界线约1米处的深水区域,身上套着游泳圈,手脚都在划动,当时救生员邹凯欢以为小孩是在玩水,没太注意。后发现该小孩还是那个动作,觉得情况异常,立即跳下泳池把小孩救到泳池边上,并进行心肺复苏急救。施救过程中,当天负责泳池安全管理的管理员屈海浪边协助施救边叫人拨打120急救电话,并向游泳池负责安全管理的陆锡冠(当天11:30左右因工作安排离开游泳池,事发时不在现场)汇报情况。接报后大概8分钟,救护车就来到现场把溺水小孩接走送到火炬开发区医院抢救(当时安全管理人员屈海浪也跟着120救护车一起去医院),晚上23时左右,医院宣布溺水小孩抢救无效死亡。
三、事故原因分析
(一)直接原因。
5岁孩童董万瑞独自一人由浅水区到深水区游泳时不慎溺水。
(二)企业未落实安全生产主体责任。
1.东莞市鸿鸣文体有限公司未对从业人员进行安全生产教育和培训;不具备国家标准规定的安全生产条件[未按《体育场所开放条件与技术要求》(GB 19079.1-2013)第7.2条规定配备符合数量的救生员]从事游泳及游泳培训;未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,未采取技术、管理措施,及时消除事故隐患(5岁孩童董万瑞在游泳过程中没有监护人陪同、独自进入深水区);
2.东莞市鸿鸣文体有限公司主要负责人黄新草(法定代表人)未组织制定本单位安全生产教育和培训计划;未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除事故隐患(救生员数量不足、董万瑞游泳过程中没有监护人陪同、独自进入深水区);
3.雅生活智慧城市服务股份有限公司凯茵新城分公司将生产经营项目发包给不具备安全生产条件的单位;
4.董万瑞(5岁)不具备完全民事行为能力,其到游泳池深水区游泳应在监护人看护陪同下进行,监护人未看护陪同董万瑞游泳,属于监护人监护不力。
四、地方党委、政府和相关部门履职情况
行业监管部门区文体教育局工作人员和社区巡查人员未能及时提醒告知游泳池业主单位游泳场所的安全管理要求事项,充分暴露区文体教育局督促企业落实主体责任力度不够,博凯社区巡查人员工作不够细致等问题。
五、事故性质
经调查认定,东莞市鸿鸣文体有限公司“6·26”一般生产安全事故是一起责任事故。
六、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见
经调查认定,东莞市鸿鸣文体有限公司“6·26”一般生产安全事故造成1人死亡,直接经济损失约68万元,给人民生命财产造成了不可挽回的损失,在社会上造成了不良的影响。东莞市鸿鸣文体有限公司未认真落实安全生产主体责任,未及时发现并消除事故隐患,导致事故发生,对事故的发生负有责任,是事故责任单位。为吸取教训,教育和惩戒有关事故责任单位,根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定,建议对东莞市鸿鸣文体有限公司“6·26”一般生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理:
(一)建议追究刑事责任人员。
东莞市鸿鸣文体有限公司主要负责人黄新草(法定代表人)存在涉嫌刑事犯罪情形,建议公安机关进行立案侦查。
(二)建议给予行政处罚单位(个人)。
1.中山市教体局责令东莞市鸿鸣文体有限公司承租的位于火炬开发区雅景花园会所游泳池暂时停止开放营业;
2.建议由中山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的规定对东莞市鸿鸣文体有限公司的违法行为进行行政处罚;
3.建议由火炬开发区管委会依据《中华人民共和国安全生产法》对雅生活智慧城市服务股份有限公司凯茵新城分公司及直接负责的主管人员谢丽莉的违法行为依法处理。
(三)其他建议。
若公安机关决定对黄新草在该起事故中涉嫌的犯罪行为不予立案或撤销案件,或人民检察院作出不起诉决定,或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的,建议再由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对黄新草的违法行为进行行政处罚。
七、监管部门处理建议
责成中山市火炬开发区文体教育局向中山市火炬开发区管委会作书面检讨,并抄送市安委办。
八、事故防范和整改措施
(一)东莞市鸿鸣文体有限公司应认真吸取事故教训,认真落实企业主体责任,制定并落实安全生产规章制度和操作规程,建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,加强安全管理和安全生产教育和培训工作,防范类似事故发生。
(二)火炬开发区管委会要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神,充分认识安全生产工作的重要性,落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求。一是要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求,二是区文体部门举一反三,进一步严格落实各项管理措施,加强对泳池的监管,并制定泳池安全监督管理方案、措施;三是区文体教育局要全面摸清辖区内泳池数量(包括已开放、未开放及正在办理开放相关手续泳池),采取“不定时,不定点,不打招呼”的检查方式,对全区各游泳场所,进行突击检查,全面排查安全隐患。对未按规定期限的整改的,执法部门要协助加大惩处力度,对未达到开放条件的游泳池,坚决给予关停,保障区内人民群众生命安全,切实防止事故发生。四是博凯社区将严格落实相关职能部门要求,督促该场所进行整改,并落实辖区内物业公司、游泳池承包方等单位安全生产主体责任,严格落实场所内救生员的人员配备及从业资格,设立完善场所内各类警示标志。
东莞市鸿鸣文体有限公司“6·26”一般生产安全事故调查组
2022年7月29日