2022年5月17日，位于中山市板芙镇深湾村果元街一巷3号首层的中山市板芙镇国峰木制品厂生产车间内发生一起两人死亡的一般生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、板芙镇应急管理局等有关部门组成的中山市板芙镇国峰木制品厂“5·17”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）中山市板芙镇国峰木制品厂基本信息。

　　中山市板芙镇国峰木制品厂，类型：个体工商户，住所：中山市板芙镇深湾村果元街一巷3号首层，统一社会信用代码：92442000MA55ETPH4C,经营者：严志国，成立日期：2020年10月21日，组成形式：个人经营，经营范围：一般项目：家具零配件生产（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展活动）。

　　（二）企业主要负责人身份信息。

　　严志国，性别：男，民族：汉族，出生日期：1977年5月23日,居民身份证号码：****************，户籍地址：四川省彭山县*********，中山市板芙镇国峰木制品厂经营者。

　　（三）厂房出租人身份信息。

　　张华彩，性别：男，民族：汉族，出生日期：1960年11月25日，原籍地址：中山市板芙镇深湾村*******，现长住澳门，是中山市板芙镇深湾村果元街一巷3号建筑物业主。

　　（四）死者身份信息。

　　严志勇，性别：男，民族：汉族，出生日期：1982年5月21日，居民身份证号码：***************，户籍地址：四川省彭山县*******，是中山市板芙镇国峰木制品厂员工。

　　宋长华，性别：男，民族：汉族，出生日期：1969年11月21日，居民身份证号码：*************，户籍地址：四川省蒲江县***********，是中山市板芙镇国峰木制品厂员工。

　　二、事故发生经过

　　经调查取证，中山市板芙镇国峰木制品厂经营者严志国于2000年10月15日与中山市板芙镇深湾村果元街一巷3号业主张华彩签订厂房租赁合同，合同明确规定：厂房每月租金为人民币9000元、承租方严志国必须依法经营、依法管理，并负责租用厂房内及公共区内安全、防火、防盗等工作，如发生违法行为，由严志国负责。张华彩未与承租方严志国签订专门的安全生产管理协议。

　　2022年5月17日12时许，中山市板芙镇国峰木制品厂工人宋长华两人在厂内做下班前的收尾工作，两人在厂门口将装货用的手动液压扦脚式装卸车拉回生产车间。两人一人一边同时背向拉动未装有货物的手动液压扦脚式装卸车（空车叉臂升高到2.48米顶端），将手动液压扦脚式装卸车拉入生产车间停放。手动液压扦脚式装卸车在进入生产车间的过道时，因过道路面有多处槽坑，手动液压扦脚式装卸车移到一处槽坑时，车轮落到地面槽坑时产生摆动，导致手动液压扦脚式装卸车失稳向两人方向倾倒，叉臂砸中并压覆在宋长华、严志勇身上，当时就在事故现场附近的中山市板芙镇国峰木制品厂经营者严志国立即跑过来用手抬手动液压扦脚式装卸车，但由于个人力量不够，抬不起手动液压扦脚式装卸车，于是拨打了110、120急救电话救助。救护人员到场后宣布宋长华已死亡，严志勇送至板芙医院抢救，后经医院抢救无效死亡。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因。

　　1.工人宋长华、严志勇安全意识不强，操作方法不当，未将手动液压扦脚式装卸车叉臂放落到底端位置就进行拖动操作，且两人均采用背向手动液压扦脚式装卸车拖动作业。导致手动液压扦脚式装卸车重心升高易摆动，出现倾倒现象时，也未发觉而避开危险；

　　2.生产车间过道路面的水泥地面缺乏日常维修保养，多处水泥崩坏露出泥土，加上之前普降大雨，路面被雨水长期浸泡，出现多处槽坑，手动液压扦脚式装卸车经过该路面时，车轮落到地面槽坑时产生摆动，导致手动液压扦脚式装卸车失稳倾倒。

　　（二）企业未落实安全生产主体责任。

　　1.中山市板芙镇国峰木制品厂未对从业人员进行安全生产教育和培训；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时消除（宋长华、严志勇操作不当，未将手动液压扦脚式装卸车叉臂放至最低位就移动装卸车、生产车间过道路面出现多处槽坑）事故隐患；

　　2.中山市板芙镇国峰木制品厂主要负责人严志国（经营者）未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除（宋长华、严志勇操作不当，未将手动液压扦脚式装卸车叉臂放至最低位就移动装卸车、生产车间过道路面出现多处槽坑）事故隐患；

　　3.中山市板芙镇深湾村果元街一巷3号业主张华彩未对中山市板芙镇国峰木制品厂的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查。

　　四、地方党委、政府和相关部门履职情况

　　板芙镇应急管理局，作为属地监管部门，安全生产工作监管未能全覆盖、执法检查不细致、工作管控不到位。一是行业安全分级管控未落实到位，在全面推进工贸行业安全风险分级管控工作时，存在对行业排查登记认识偏差，排查工作仅针对工矿商贸企业，对工商登记为个体户的小型作坊式加工厂未能纳入排查登记范围，造成行业安全风险分级管控底数不清，未能形成有效监管力度；二是安全生产日常巡查范围覆盖不全面，在日常安全生产监管和巡查工作中，主要重点落实在工业园区或主要区域的企业上，未能细致广泛地巡查到全镇各个角落，对零星散布在偏远区域、租赁农村自建房用于生产经营的小作坊疏于巡查，工作管控不到位。

　　五、事故性质

　　经调查认定，中山市板芙镇国峰木制品厂“5·17”一般生产安全事故是一起责任事故。

　　六、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见

　　经调查认定，中山市板芙镇国峰木制品厂“5·17”一般生产安全事故造成两人死亡，直接经济损失约180万元，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。

　　中山市板芙镇国峰木制品厂未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任单位，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山市板芙镇国峰木制品厂“5·17”一般生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）建议追究刑事责任人员。

　　中山市板芙镇国峰木制品厂主要负责人严志国（经营者）存在涉嫌刑事犯罪情形，建议公安机关进行立案侦查。

　　（二）建议给予行政处罚单位（个人）。

　　1.市应急管理局责令中山市板芙镇国峰木制品厂位于中山市板芙镇深湾村果元街一巷3号首层的生产车间暂时停止生产；

　　2.市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对中山市板芙镇国峰木制品厂的违法行为进行行政处罚；

　　3.中山市板芙镇人民政府对张华彩的违法行为依法处理。

　　（三）其他建议

　　由于中山市板芙镇国峰木制品厂为个体工商户，严志国为其经营者，严志国存在涉嫌刑事犯罪情形，若公安机关决定对严志国在该起事故中涉嫌的犯罪行为撤销案件，或人民检察院作出不起诉决定，或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的，再由中山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的规定对中山市板芙镇国峰木制品厂的违法行为进行行政处罚。

　　七、监管部门处理建议

　　责成中山市板芙镇应急管理局向中山市板芙镇人民政府作书面检讨，并抄送市安委办。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）中山市板芙镇国峰木制品厂应认真吸取事故教训，认真落实企业主体责任，制定并落实安全生产规章制度和操作规程，建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，加强安全管理和安全生产教育和培训工作，防范类似事故发生。

　　（二）板芙镇党委、政府要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，充分认识安全生产工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求。一是要开展全镇安全大检查，重点检查手动液压扦脚式装卸车的销售和使用情况，发动手动液压扦脚式装卸车销售经营企业及手动液压扦脚式装卸车使用企业自查，并要求企业立即开展相关操作人员的安全生产教育和培训工作；二是要召开现场事故警示教育会，要求各部门和各企业认真吸取教训，举一反三，压实企业主要负责人坚决落实《中华人民共和国安全生产法》七项法定职责；三是要加大行业监管范围，重点整治“小散乱污”企业，对小作坊企业开展实地摸排和执法检查，加大对位置偏僻、租赁民房、从事生产加工的个体工商户企业的排查力度，将其纳入散乱污整治企业名单，深入开展排查整治，确保行业监管不失控、不漏管。

　　（三）板芙镇应急管理应急管理部门要对照问题，举一反三抓整改，深入剖析同类事故的共性问题。一是要深入推进“安监1710”“风云139”行动，印送企业安全生产主体责任“七个一”职责告知书送至各企业主要负责人，压实企业主要负责人严格落实安全生产主体责任，抓紧、抓严、抓透“安监1710”行动。二是继续发挥安委会综合监督职责，加强多部门联合执法的合作机制，动态调整安全风险分级管控等级，明确各部门监管职责、行业分工，要求各部门摸清监管底数，实行分级管控，形成全镇行业风险管控行业总台帐；三是要对已经开展了整治工作的企业，需要“回头看”，确保隐患整治到位，确保企业实实在在的履行安全生产主体责任。

　　中山市板芙镇国峰木制品厂“5·17”一般生产安全事故调查组

　　2022年7月29日