2021年11月26日9时30分许，中山市小榄镇联丰社区天长街3巷6号一私人自建房违法建设工地发生一起3人死亡的较大窒息事故，直接经济损失约422万元。

　　事故发生后，省应急管理厅和市委市政府主要领导高度重视，立即作出指示批示，要求全力抢救伤员，做好相关善后工作，迅速组织开展事故调查工作，查明事故原因，举一反三，认真吸取事故教训。市委常委、副市长叶红光，副市长曾奕第一时间到场指挥处置，并立即召开全市安全生产电视电话会议，要求全市针对建筑及有限空间作业立即开展专项隐患排查治理工作，认真落实省市有关领导的指示批示。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，11月26日，中山市人民政府成立了中山市小榄镇“11·26”较大事故调查组（以下简称事故调查组），由市政府副秘书长担任组长，成员由市应急管理局、公安局、住房城乡建设局、自然资源局、城管和执法局、农业农村局、司法局、总工会以及小榄镇人民政府相关同志组成。事故调查组聘请了有关专家参与事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、人员的处理意见，并针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范措施建议。现将调查报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）涉事单位情况

　　1.建设单位

　　谭某枝、谭某圣两人是中山市小榄镇联丰社区天长街3巷6号自建房在建工地的名义建设单位（在社区以谭某枝、谭某圣两人的名义进行报备），谭某枝和谭某圣为父子关系。经调查，整个建设行为由谭某枝一人具体负责实施，谭某枝是实际建设单位。

　　谭某枝，性别：男，民族：汉族，广东中山小榄镇人。

　　2.施工单位

　　（1）名义承包单位：中山市新浪建筑工程有限公司

　　中山市新浪建筑工程有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：中山市东区起湾道金来街54号，统一社会信用代码：91442000726507097Y，注册号：442000000202322，法定代表人：陈某河（男，广东中山人），注册资本：600万，成立日期：2001年1月17日，核准日期：2016年11月15日，营业期限：长期，经营范围：房屋建筑工程施工总承包叁级（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　中山市新浪建筑工程有限公司是谭某枝、谭某圣住宅建设工程的名义承包单位。

　　（2）实际承包单位：梁某华

　　梁某华，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年12月6日，户籍地址：江西省赣州市于都县，不具备承揽房屋建设工程资质，是谭某枝、谭某圣住宅建设工程的实际承包单位，当天梁某华安排5名工人在谭某枝、谭某圣住宅工地进行施工作业。

　　3.监理单位：无

　　（二）项目基本情况

　　经调查，小榄镇联丰社区天长街三巷6号自建房在建工地项目大部分用地未领取土地证，未按规定办理规划许可及建设工程施工许可手续，结合谭某枝笔录及经专家论证属于违法建设厂房（非住宅建筑）工程。

　　1.用地情况

　　经核查，谭某枝建设工程占地面积1122.5平方米，该用地在《中山市小榄镇土地利用总体规划（2010-2020）》中为建设用地，在《中山市小榄镇总体规划（2015-2020）》中规划为建设用地，该用地在《中山市小榄镇Z分区控制性详细规划》中规划用地功能为三类居住用地。根据联丰社区居委会提供的证明显示，原有旧的宅基地应占3人，分配名单为：谭某枝、张某贤、谭某华3人，旧宅基地应分配120平方米，即一户一宅应分配120平方米；新宅基地应占4人，分配名单为：谭某枝、张某贤、谭某华、谭某圣4人，宅基地应分配160平方米，即一户一宅应分配160平方米。

　　现有土地1122.54平方米，其中包括：（1）旧分配宅基地120平方米；（2）新分配宅基地160平方米；（3）新购买宅基地787.24平方米；（4）兄弟谭某某户分配地转入55.3平方米。

　　现有土地1122.54平方米中只有103.72平方米领取集体土地使用证（证号：中集建（94）字第05160914/05008888号，产权人为谭某枝），其余用地未领取土地证。

　　2.建设情况

　　2021年1月15日，实际建设单位谭某枝与中山市新浪建筑工程有限公司签订《协议书》，约定由谭某枝委托中山市新浪建筑工程有限公司办理施工报建手续并负责工程施工的监督管理，并委托中山市新浪建筑工程有限公司在太保安联健康保险股份有限公司购买了100人的团体人身保险（保险单号039G20100011360，保险费用为26143元，投保人为中山市新浪建筑工程有限公司）。

　　2021年1月16日，实际建设单位谭某枝持中山市新浪建筑工程有限公司营业执照复印件、法人代表身份证证明、《协议书》复印件、保险单及相关证明材料到社区进行建筑施工登记报备。登记报备时，以住宅用途在社区登记（施工图设计为住宅），工程结构登记为框架结构，层数4层（首层有夹层）；中山市新浪建筑工程有限公司作为名义施工承包单位，负责人为钟某斌。谭某枝按照报备手续费为4元/平方米、总面积为4322平方米的价款（共17292元）付给中山市新浪建筑工程有限公司。

　　2021年3月25日，在社区违法报备后，实际建设单位谭某枝又另外聘请了私人包工头梁某华，以包工不包料形式与梁某华签订《建筑土建工程承包合同》，包工费为236元/平方米，合同施工工期为210天，建筑面积约4322平方米（根据施工备案图纸显示为4322平方米，实际测量的建筑面积是5557.51平方米），合同价格约102万（截至事发当日，谭某枝已付65万元给梁某华）。

　　2021年4月左右，梁某华聘请曾某某（死者）负责现场管理工作，并开始动工建设。

　　2021年11月26日（事发当日），梁某华临时聘请了陈某丙、叶某某、陈某甲（死者）、陈某乙（死者）共4名工人至施工工地一楼的消防水池上方进行施工作业。

　　（三）事故伤亡情况

　　1.曾某某，性别：男，民族：汉族，户籍地址：江西赣州人，在事故现场死亡。

　　2.陈某甲，性别：男，民族：汉族，户籍地址：江西赣州人，在事故现场死亡。

　　3.陈某乙，性别：男，民族：汉族，户籍地址：江西赣州人，在事故现场死亡。

　　根据中山市公安局法医鉴定中心、中山大学法医鉴定中心的司法鉴定，陈某甲符合因缺氧性窒息死亡（穗司鉴214401000100100672），陈某乙符合处于有限的较密闭空间内因空气中缺氧导致窒息死亡（穗司鉴214401000100100671），曾某某符合因缺氧性窒息死亡（穗司鉴214401000100100695）。

　　二、事故发生经过和应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2021年11月26日上午8时许，曾某某（曾某某为现场管理员）安排陈某丙、叶某某、陈某甲、陈某乙4名工人对位于施工工地一楼进行砌砖作业，作业位置地下原电梯井位置有一个长宽高为6.4米×4.5米×1.7米的消防水池，该消防水池顶部有一个圆形出入口，直径约为60厘米。

　　期间，曾某某安排陈某甲进入消防水池内进行拆除模板作业，陈某甲进入消防水池后，曾某某发现陈某甲长时间没有反应，连续叫了几声都没有听到陈某甲应答。于是曾某某通过消防水池顶部圆形入口进入消防水池查看，随后陈某乙发现曾某某也没有上来，也进入消防水池内查看情况。约10分钟后，工人叶某某和陈某丙发现曾某某、陈某乙、陈某甲3人都没有从消防水池内上来，于是走到井口查看，发现陈某甲晕倒在消防水池内，叶某某和陈某丙立刻叫周边的工人过来帮忙。9时43分，陈某丙进入消防水池救人未成功，出来消防水池后立即呼叫120。现场其他工人对陈某甲、陈某乙2人进行施救，使用铁钩分别将晕倒的陈某乙、陈某甲2人救出消防水池外。由于曾某某的位置比较靠里，铁钩无法触及，只能等到消防员到场才将曾某某救出。10时15分左右，小榄镇第一专职消防队南部执勤点消防员率先到达现场进入消防水池救援。10时23分，曾某某被消防员救出。至此，3名被困人员全部被救出。10时37分，3名被困人员经医护人员现场抢救无效死亡。

　　（二）事故应急处置情况

　　1.事故应急处置情况

　　2021年11月26日10时，市消防指挥中心接报120转来的警情，称有人被困消防水池。接报后119指挥中心立即调派小榄消防救援站、小榄镇第一专职消防队南部执勤点共2个队站4台消防车20名消防员前往救援，并将相关情况通报小榄镇人民政府。接报后，小榄镇立即组织消防、公安、应急、住建等相关部门前往现场组织救援和调查工作。

　　10时15分左右，小榄镇第一专职消防队南部执勤点率先到达现场下井处置。

　　10时23分，最后1名被困人员（曾某某）被救出。

　　10时37分，3名被困人员经医务人员现场抢救无效死亡。

　　11时07分，小榄镇应急管理局、市消防救援支队小榄大队向市应急管理局、市消防救援支队上报情况。

　　11时20分，小榄镇人民政府总值班室向市委、市政府及有关部门报送书面信息。

　　事故发生后，省应急管理厅和市委市政府主要领导高度重视，立即作出指示批示，市委常委、副市长叶红光，副市长曾奕率市应急管理局、住房城乡建设局等部门负责同志到小榄指导处置工作，并组织成立小榄镇“11·26”较大事故应对指挥部，分设指挥部办公室、医疗救治组、家属安抚组、全镇整治组、舆情应对组、调查取证组、维稳组和督导督查组8个工作组，全面落实事故后续处理工作。

　　2.应急处置评估意见

　　经评估，此次事故救援响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序、救援过程未发生次生衍生事故，无救援人员伤亡，事故应急处置较好。

　　三、事故原因和性质

　　这是一起私人自建房违法建设工程在有限空间作业过程中，违规操作引起的较大窒息事故。事故原因分析如下：

　　（一）涉事消防水池基本情况

　　消防水池长宽高为6.4米×4.5米×1.7米，顶部有一个圆形出入口，直径约为60厘米。该消防水池底部、顶部及四周侧面均为钢筋混凝土结构，除了顶部有一圆形出入口外，没有任何与外界连接口，底部只有少量积水。

　　（二）气体检测情况

　　事故发生后，对事故现场进行气体检测，检测按照图1所示进行，检测结果如表1所示。

　　（三）直接原因

　　综合技术分析报告、司法鉴定、死亡原因、气体检测、询问笔录、专家论证等情况，认定该起事故的直接原因为：

　　1.违章进入氧气浓度不足的消防水池（有限空间）。工人陈某甲在未经安全风险辨识，未经通风、检测，未采取任何防范措施的情况下，进入封闭有限空间作业，作业空间氧气浓度不足导致1名工人陈某甲缺氧性窒息死亡。

　　2.盲目施救造成事故伤亡扩大。事故发生后，现场管理人员曾某某、工人陈某乙2人安全意识淡薄、自我保护意识及应急救援技能缺失，在未做好通风检测、自身防护、佩戴必要的呼吸器具和救援器材的情况下盲目施救，造成曾某某、陈某乙2名工人缺氧性窒息死亡。

　　（四）事故性质

　　经调查认定，中山市小榄镇“11·26”较大窒息事故是一起生产安全责任事故。

　　四、事故存在的问题

　　（一）施工承包方梁某华

　　1. 不具备建筑工程承包资质，存在违法挂靠，承包谭某枝厂房（非住宅建筑）的建设工程，违反《中华人民共和国建筑法》（以下简称《建筑法》）第二十六条第一款的规定；不具备建筑行业安全生产条件，从事建筑工程施工作业，违反《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）第二十条的规定。

　　2.未对工人进行安全生产教育培训，保证工人具备必要的安全生产知识，熟悉有限空间作业方面的安全生产规章制度和安全操作规程，了解事故应急处理措施，违反《安全生产法》第二十八条第一款的规定，尤其是未组织有针对性的有限空间的专项安全培训教育，未进行安全技术交底，同时施工管理人员和作业人员安全意识淡薄，自我保护意识及应急救援技能缺失，在进行有限空间作业前未严格按照“七个不准”要求落实安全防范措施。

　　3.未在具有较大危险因素的有限空间消防水池设置明显的安全警示标志，违反《安全生产法》第三十五条的规定。

　　4.未建立健全并落实安全生产事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除有限空间违规作业的事故隐患，违反《安全生产法》第四十一条第二款的规定。

　　5.未给工人提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，违反《安全生产法》第四十五条的规定。在有限空间作业时，未给工人提供防毒面罩、氧气面罩、通风设备、安全带等有限空间劳动防护用品。

　　6.未建立健全并落实安全生产责任制；未组织制定并实施有限空间消防水池作业的安全生产规章制度和操作规程；未组织制定本单位的安全生产教育和培训计划；未保证本单位安全生产投入的有效设施（气体检测设备、持续通风设备、劳动防护用品、应急救援设备）；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除有限空间消防水池违规作业的事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，尤其是未组织开展有限空间作业应急救援预案，告知曾某某、陈某乙、陈某甲和相关人员（陈某丙、叶某某）在紧急情况下应当采取的应急措施；违反《安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（四）项、第（五）项、第（六）项的规定。

　　7.安排不具备相应建筑工程安全管理资质的曾某某作为现场管理人员负责谭某枝工地的安全管理，违反《安全生产法》第二十七条第一款的规定。

　　（二）名义承包单位中山市新浪建筑工程有限公司

　　1.违法出借建筑工程施工资质给建设单位在社区进行备案开工，违反《住房和城乡建设部关于印发建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法的通知》（建市规〔2019〕1号）第十条第（三）项的规定。

　　2.未建立健全并落实安全生产事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除有限空间违规作业的事故隐患，违反《安全生产法》第四十一条第二款的规定，未加强对施工项目的安全管理。

　　3.主要负责人陈某河未建立健全单位的全员安全生产责任制，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除有限空间消防水池违规作业的事故隐患，违反《安全生产法》第二十一条第（一）项、第（五）项的规定。

　　（三）实际建设单位谭某枝

　　1. 实际建设单位谭某枝在未按法律法规规定取得用地审批手续、未办理《建设工程规划许可证》《建筑工程施工许可证》的情况下，先行建设厂房（非住宅建筑），违反《中华人民共和国土地管理法》（以下简称《土地管理法》）第七十七条第一款、《中华人民共和国城乡规划法》（以下简称《城乡规划法》）第四十条第一款，《建筑法》第七条第一款、《安全生产法》第二十条的规定。

　　2.实际建设单位谭某枝与中山市新浪建筑工程有限公司签订施工合同后，违规将工程发包给不具备任何施工资质的梁某华，违反《建筑法》第二十二条、《建设工程质量管理条例》第七条的规定。发包后，谭某枝与梁某华未签订专门的安全生产管理协议，未明确各自的安全管理职责，未对梁某华的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，未发现有限空间违规作业的事故隐患，谭某枝违反《安全生产法》第四十九条第一款、第二款的规定。

　　3.实际建设单位谭某枝的厂房建设项目未经消防设计审查，造成了现有的有限空间消防水池的作业环境，擅自组织施工，违反《消防法》（2019年修正）第十二条的规定。

　　五、地方党委、政府和行业监管部门存在的问题

　　（一）行业监管部门存在的问题

　　1.小榄镇城市建设管理局对自身的法定职责不清、责任不明，未按照“三管三必须”要求依法履行行业监管责任、以“未报备、未报监”为由推脱对建筑行业违法行为的监管责任，日常监督检查缺失。

　　根据《建筑法》第七条、第二十二条，《建设工程质量管理条例》第五十四条、五十七条、第六十一条，《中山市住房和城乡建设局关于加强限额以下小型工程建设管理工作的通知》第一款第（三）项、小榄镇城市建设管理局的三定方案（承担建筑行业监督管理、建设工程质量安全管理）等相关规定，明确小榄镇城市建设管理局作为辖区建设工程管理的责任部门，承担行业建筑管理、建设工程质量安全管理，按照“三管三必须”原则，须切实履行建筑行业（含自建房建设工程）日常安全监管职责。

　　经调查，自2021年4月涉事工程动工至事故发生的2021年11月26日近8个月时间，本次事故所涉建设项目未按规定办理《建筑工程施工许可证》而先行建设，存在违法发包、挂靠等行为。该局监督辖区内的建设工程项目和施工许可管理工作不力，未按规定履行日常监管职责，日常监管缺失，未发现业主未办理施工许可证及违法发包行为、未发现梁某华不具备施工资质承接建筑工程的违法挂靠行为、未发现中山市新浪建筑工程有限公司存在的违法出借资质行为。

　　事故发生后，小榄镇城市建设管理局未能深刻吸取事故的经验教训，以“未报备、未报监”为由推脱监管责任。该局对辖区内存在的违法建设行为未建立建筑行业违法建设的巡查监管台账，对辖区内建筑行业违法建设行为底数不清、情况不明。

　　2.小榄镇综合行政执法局未依法统筹开展对涉事工地所在区域的巡查和行政执法工作，也未依照小榄镇“两违”整治工作方案联席会议制度的规定启动联动执法查处工作，导致小榄镇“两违”整治工作方案、巡查制度未能落实。

　　按照《城乡规划法》、三定方案、小榄镇“两违”整治工作方案，小榄镇综合行政执法局负责统一行使辖区内相关领域行政执法职责，按照法律法规行使本级法定行政执法职责，负责具体行使上级授权或委托的行政处罚以及与行政处罚相关的行政检查、行政强制等执法职责，负责通过网格管理模式对区域开展巡查，协助相关职能部门发现问题、解决问题、负责完善执法监督和联动机制；负责违法建设依法查处、负责群众投诉举报职责，负责经“两违”联席会议讨论决定实施强制拆除案件的具体拆除工作；负责对已办理《土地使用证》，但未办理《建设工程规划许可证》或违反《建设工程规划许可证》规定的违法建设进行查处，对未取得《建筑工程施工许可证》及违法发包的行为进行查处。

　　经调查，本事故所涉建设项目未办理《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》而先行建设厂房（非住宅建筑），属于典型的违法用地、违法建设（“两违”）行为。经调查，小榄镇综合行政执法局牵头负责制定小榄镇“两违”整治工作方案及“两违”巡查制度并负责监督、督促各成员单位落实，该方案于2021年6月8日经小榄镇人民政府办公室通过并印发。2021年7月份该局已收到包含涉事工程的“两违”治理台账，但未做处理。小榄镇综合行政执法局未依法统筹开展对涉事工地所在区域的巡查和行政执法工作，也未依照联席会议制度的规定启动联动执法查处工作，导致小榄镇“两违”整治工作方案、巡查制度未能落实。小榄镇综合行政执法局对涉事工地的违法建设行为未依法发现、查处负有责任。

　　3.市自然资源局第二分局对违法用地的巡查发现和查处不全面、不到位，导致存在违法用地行为，对违法用地行为的监管缺失。

　　根据《土地管理法》、市自然资源局“三定”方案及《市编办关于设立自然资源局派出机构的批复》（中山编办〔2019〕104号），市自然资源局第二分局负责辖区内的自然资源行政执法工作，查处自然资源开发利用和国土空间规划及测绘违法案件，指导、监督各镇街有关行政执法工作；负责城市规划区范围内的各项建设工程的规划审批与规划管理及批后管理和监察工作；负责巡查全镇范围内的违法用地行为，根据自然资源部门工作职责进行查处，并将发现的违法用地及查处情况通报给属地镇街及土地共同管理单位，督促做好违法用地的复耕复绿工作。承担农村村民违法占地建非住宅的查处职权；负责日常巡查执法工作，负责日常动态巡查工作。

　　经调查，2021年4月至事故发生，本次事故所涉建设项目未取得用地审批手续、未办理《建设工程规划许可证》而建设厂房（非住宅）。市自然资源局第二分局对违法用地的巡查发现和查处不全面、不到位，导致存在违法用地行为，对违法用地行为的监管缺失。

　　此外，原市国土资源局已于2008年10月8日依法对涉事工地原有建筑作出行政处罚（中国土资执罚字〔2008〕249号），然而，原市国土资源局未将该土地退还至村集体，使得涉事工地的违法用地的现状一直未得到解决。

　　市自然资源局第二分局对违法用地的巡查发现和查处不全面、不到位，导致存在违法用地行为，对违法用地行为的监管缺失。

　　4.小榄镇农业农村局对宅基地的管理、审批、执法履职不到位，对涉事工地的宅基地管理工作缺失。

　　按照《土地管理法》第七十八条、三定方案，小榄镇农业农村局负责农村宅基地管理工作；按照小榄镇“两违”整治工作方案，该局负责镇农村村民非法占用土地建住宅行政执法相关工作，制定日常巡查发现机制、接收群众投诉举报。

　　经调查，本事故所涉建设项目未办理《建设工程规划许可证》《建筑工程施工许可证》而先行建设厂房（非住宅建筑），涉事工程未办理宅基地审批手续、不符合“一户一宅”条件，小榄镇农业农村局未依法履行宅基地的管理、审批、执法职责，未建立相应的监管台账，未做好宅基地日常巡查、管理工作。小榄镇农业农村局对涉事工地的宅基地管理工作缺失，对农村宅基地的管理和使用负有监管责任。

　　5.联丰社区党委、居委会未依照相关法律规定管理本社区集体所有的土地，违法违规为涉事建设工程办理报备手续提供方便，纵容社区内存在大量的类似于涉事工地的“两违”建筑，联丰社区党委、联丰社区居委会存在不正确履职的问题。

　　联丰社区党委、社区居民委员会依照法律规定，管理本村属于村农民集体所有的土地和其他财产，引导村民合理利用自然资源，保护和改善生态环境。按照小榄镇“两违”整治工作方案，联丰社区负责对辖区土地、建设的巡查监管，发现“两违”行为的，应及时制止并报告相关职能部门，配合违法案件查处调查取证等工作。

　　经调查，涉事工地开工前，本次事故所涉建设项目已由谭某枝于2020年12月16日在联丰社区进行报备，并交建设诚信保证金39030元至社区，谭某枝交该款项后，联丰社区出具了中山市农村集体经济组织39030元的收款收据，联丰社区即认为涉事工地已履行了法定的报备手续，并未主动将该建设项目未取得《建设工程规划许可证》和《建筑工程施工许可证》的实际情况，按照“两违”整治方案规定及时上报至小榄镇城市建设管理局、小榄镇“两违”整治办公室（“两违”办设在小榄镇综合行政执法局）职能部门及小榄镇人民政府。

　　此外，根据社区提供的土地交易记录显示，2001年11月至2004年3月期间，谭某枝向中山市小榄镇联丰第十经济合作社分三次共购得土地787.24平方米，交易金额为117448元。这三次土地交易行为违反了《土地管理法》（1998修订）第七十三条的规定。

　　联丰社区支部委员会、居委会未依照法律规定，管理本社区集体所有的土地和其他财产，未引导村民履行合法的报备、报建手续，违法违规为涉事建设工程办理报备手续提供方便，采取收取诚信保证金的方法为违法建设大开方便之门，漠视国家的法定报备、报建手续，纵容社区内存在“两违”建筑，联丰社区党委、联丰社区居委会存在不正确履职的问题。

　　（二）小榄镇党委、镇政府存在的问题

　　小榄镇党委、镇政府压实党政领导责任、部门监管责任、企业主体责任不力，落实属地监管责任不到位。未有效督促指导小榄镇城市建设管理局、综合行政执法局、农业农村局、联丰社区等部门按照“三管三必须”要求履行安全生产工作职责，未能有效管控辖区内的较大安全风险。

　　（三）市直相关部门存在的问题

　　中山市住房和城乡建设局存在的问题

　　该局承担建筑工程质量安全监管的责任，负责全市房屋市政工程质量和安全生产工作的指导和监督检查的职能。对各镇街建筑行业安全生产工作指导、督促力度有待进一步加强。制止和纠正建筑行业安全生产工作存在的问题不全面、措施有待进一步细化，未能采取有效措施遏制建筑行业违法发包、挂靠等行为，导致私人自建房存在生产安全事故多发局面。

　　六、事故责任认定及对事故有关单位及责任人员的处理建议

　　（一）事故责任认定

　　经调查认定，中山市小榄镇“11·26”较大窒息事故是一起违法建设工程在有限空间作业过程中，违规操作引起的较大生产安全责任事故。该事故造成3人死亡，直接经济损失约422万元，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。梁某华、中山市新浪建筑工程有限公司、谭某枝未履行安全生产主体责任，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。

　　（二）对事故有关单位及责任人员的处理建议

　　为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山市小榄镇“11·26”较大窒息事故的有关单位及责任人作出如下处理：

　　1.建议追责问责人员

　　对于在事故调查过程中发现的地方党委、政府、有关部门和公职人员履职方面的问题及相关材料，已移交市纪委监委。对有关人员的党纪政务处分等处理意见，由市纪委监委提出。

　　2.建议追究刑事责任人员

　　（1）梁某华，男，汉族，1973年12月生，江西赣州人，是谭某枝、谭某圣住宅建设工程的实际承包单位，未履行安全生产主体责任，导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任，存在涉嫌刑事犯罪情形，已由公安机关以“谭某枝建筑工地重大劳动安全事故”案立案侦查。

　　（2）陈某河，男，汉族，1974年9月生，广东中山人，是中山市新浪建筑工程有限公司的法定代表人，违反《安全生产法》第二十一条第（一）项、第（五）项的规定，导致发生生产安全事故，存在涉嫌刑事犯罪情形，已由公安机关以“谭某枝建筑工地重大劳动安全事故”案立案侦查。

　　（3）谭某枝，男，汉族，1963年8月生，广东中山人，未履行安全生产主体责任，导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任，存在涉嫌刑事犯罪情形，已由公安机关以“谭某枝建筑工地重大劳动安全事故”案立案侦查。

　　3.建议给予行政处罚单位（个人）

　　（1）中山市新浪建筑工程有限公司。未履行安全生产主体责任，造成监管缺失，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。建议由市应急管理局依据《安全生产法》对中山市新浪建筑工程有限公司进行行政处罚。此外，建议由市应急管理局根据《国家安全监管总局关于印发〈对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法〉的通知》（安监总办〔2017〕49 号）的规定，将中山市新浪建筑工程有限公司纳入安全生产失信联合惩戒管理。

　　（2）梁某华。依据《安全生产法》等进行行政处罚。

　　（3）陈某河。依据《安全生产法》等进行行政处罚。

　　（4）谭某枝。依据《安全生产法》等进行行政处罚。

　　（5）小榄镇人民政府、市自然资源局第二分局对谭某枝的“两违”涉事建筑、涉事用地依法作出处理，并把处理结果报送市安全生产委员会办公室。

　　4.企业内部处理建议

　　章某芬、欧某杰,中山市新浪建筑工程有限公司人员，作为谭某枝在联丰社区进行报备时的质量检查员和安全员，未能根据该单位的生产经营特点，对谭某枝工地的安全生产状况进行经常性检查，存在履职不到位的问题，建议由中山市新浪建筑工程有限公司依据企业内部相关规定进行内部处理。

　　5.其他建议

　　（1）责成小榄镇城市建设和管理局、小榄镇综合行政执法局、小榄镇农业农村局、联丰社区居委会向小榄镇人民政府作深刻书面检讨，并抄送市安全生产委员会办公室。

　　（2）责成市自然资源局第二分局向市自然资源局作深刻书面检讨，并抄送中山市安全生产委员会办公室。

　　（3）责成市住房城乡建设局、小榄镇人民政府向中山市人民政府作深刻书面检讨，并抄送市安全生产委员会办公室。

　　七、事故防范措施建议

　　中山市小榄镇“11·26”较大窒息事故造成了3人死亡的严重后果，暴露出部分镇街、企业对安全生产工作不重视，未能落实安全生产主体责任，属地和行业监管不到位等问题。各单位要深刻吸取此次事故教训，认真贯彻落实党的十九届历次全会精神，牢固树立安全发展理念，牢牢守住安全生产底线，坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全排在首位，切实履行好监管责任。为此，提出如下事故防范和整改措施：

　　（一）立即组织开展全市在建工地安全大检查。（市住房城乡建设局、交通运输局、农业农村局、水务局、城管和执法局，各镇街按职责落实）

　　一是迅速落实市委市政府安全生产工作部署督查检查工作。按照市府办《关于深刻吸取有关事故教训迅速开展安全生产隐患大排查的紧急通知》的要求，相关行业监管部门、镇街要进一步压实行业监管责任、属地管理责任、管控风险，加强全市在建工地排查，消除各类隐患，坚决防范和遏制事故发生。

　　二是强化督促指导，压实建设工程相关企业安全生产主体责任。相关行业监管部门、属地政府要依法督促建设、施工、设计、监理等参各方落实企业主体责任，特别是建设单位要严格工程承包管理，合理统筹组织施工。

　　三是依法依规严肃处理建筑施工领域违法违规行为。对检查中发现的问题严肃处理，充分曝光，铁腕治理，决不手软。相关行业监管部门对安全生产违法违规行为一律依法从严从重从快顶格处罚，严厉打击事故瞒报、漏报的行为，重点严查转包、违法分包以及以包代管行为。

　　（二）严肃事故责任追究和警示教育工作。（市安委办牵头，各相关部门落实）

　　建议由各相关单位负责，按照市人民政府批准的事故调查报告，对事故相关责任单位和人员进行严肃处理，依法追究相应责任。由市应急管理局负责及时将事故调查结果向社会公布。由市自然资源局、市住房城乡建设局负责组织开展我市相关在建项目的安全生产警示教育，按规定程序对事故责任单位进行处理。建议由市住房城乡建设局负责，组织编制施工作业的安全培训教材和事故案例汇编，组织施工单位，加强对施工作业人员的安全教育，重点是学习和熟练掌握有限空间施工作业的危险因素辨识、防范措施以及事故应急救援措施，克服麻痹大意思想，进一步提高施工作业人员的安全意识和防范技能。

　　（三）突出重点，开展有限空间专项执法检查。（市住房城乡建设局、交通运输局、农业农村局、水务局、各镇街按职责落实）

　　针对事故暴露出来的有限空间违规作业的问题开展一次专项检查。各相关行业监管部门，各镇街要迅速组织对辖区内、行业领域内有限空间作业风险排查一遍，并对排查出来的风险进行标识；要组织辖区内、行业领域内涉及有限空间作业的企业认真落实有限空间“七个不准”措施，对企业负责人、班组长和员工进行教育培训，“七个不准”考核不及格的不准上岗。

　　（四）建立长效机制，加强小型建设工程（含农村自建房）的质量安全管理。（市住房城乡建设局牵头，市城管和执法局、自然资源局、农业农村局配合，各镇街落实）

　　一是市各有关部门要按照法定职责，加强对镇街私人自建房建设管理相关法律法规的宣传教育和业务指导，加强对用地手续、规划许可、施工许可（报备）、竣工验收和备案等关键环节的指导，督促指导镇政府（街道办事处）建立健全有效的私人自建房建设联合监管机制，规范私人自建房建设程序、严肃查处违法行为、落实管理责任。

　　二是加强农村建房质量安全管理。各市各有关部门、各镇街要严格按照《中山市人民政府办公室关于进一步加强私人自建房建设管理的通知》要求，加强对农村私人自建房建设的质量安全管理工作。住房城乡建设部门牵头督促有关责任主体落实《中山市人民政府办公室关于进一步加强私人自建房建设管理的通知》要求，重点检查施工现场安全管理，督促企业自查自纠，对辖区内的建设、施工、监理等企业开展在建项目100%全覆盖检查，对查出有安全隐患问题的，以项目为单位建立台帐，对发现的问题和隐患跟踪落实整改，对发现的违法违规行为严格处罚整改到位，坚决遏制生产安全事故的发生。

　　（五）坚持系统治理，坚决抓好“两违”整治工作。（市城管和执法局牵头，有关部门配合，各镇街落实）

　　一是市城管和执法局牵头研究部署，根据《关于加快推进私人自建房违法建设行政执法工作的通知》要求，进一步明确各相关部门的职责，督促各镇街、各部门依法开展违法建设治理工作，协调解决违法建设治理中遇到的困难和问题。中山市违法建设治理工作领导小组成员单位要切实履行职责，督促各镇街针对管理台账中涉及的私人自建房违法建设进行核实和查处，督导各镇街落实违法建设治理属地责任，对各镇街违法建设治理情况进行督察检查。

　　二是根据工作需要将涉及违法用地、违法建设等情况报市城管和执法局、自然资源局、农业农村局、住房城乡建设局等相关部门进行处理。将行业主管部门认定并公示的不履行违法建设行政处罚决定的当事人黑名单纳入中山市公共信用信息管理系统，通报至其他部门实施相应信用惩戒，并通过“信用中山”网站向社会公示。

　　三是按照属地负责原则，各镇街对辖区内违法建设查处工作负主要责任，成立由镇长（主任）任组长的违法建设专项治理工作领导小组，负责协调、督促和组织实施整改拆除等工作，制定具体实施方案，明确工作责任人，按时报送工作进度，落实财政资金保障。建立联合巡查防范机制，划分责任区，形成网格化巡查监管机制，坚决遏制新增违法建设行为，确保将违法建设制止在萌芽状态。

　　（六）加强农村自建房安全生产宣传培训教育。（市住房城乡建设局、城管和执法局、自然资源局、农业农村局及各镇街按职责落实）

　　一是加大农村自建房安全生产宣传力度。通过流动宣传车、广播、悬挂标语横幅、发放宣传资料等多种形式，向广大群众宣传私人自建房控违拆违相关法律政策，以及打击违法建设、违法用地行为的重要意义。二是行业主管部门依据自身职责制定相关告知书，向全市业主、施工单位、监理单位等相关建设方发放，告知私人自建房相关建设方在不具备用地许可、规划许可、施工报建（备）等合法手续下违法建设的法律责任。三是进一步加强业主、施工单位、包工头对于无资质承揽工程、非法发包转包、挂靠等违法建设行为所造成的严重责任后果相关案例宣传。