2022年8月3日10时许，中山市黄圃镇镇一村飞鼠山路11号3卡的中山市盛屹五金制品有限公司发生一起一人死亡的一般生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、黄圃镇应急管理局等有关部门组成的中山市盛屹五金制品有限公司“8·3”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）中山市盛屹五金制品有限公司。

　　中山市盛屹五金制品有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：中山市黄圃镇镇一村飞鼠山路11号3卡，统一社会信用代码：91442000MA7N4YOR63，法定代表人：杨某，成立日期：2022年4月25日，营业期限：长期，注册资本：伍佰万元人民币，经营范围：五金产品制造；五金产品批发；模具制造；模具销售；家用电器零配件销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

　　（二）企业主要负责人身份信息。

　　杨某，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年12月18日，居民身份证号码：**************，户籍地址：广西藤县象棋镇**********，中山市盛屹五金制品有限公司法定代表人。

　　（三）死者身份信息。

　　张某某，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年11月29日，居民身份证号码：**************，户籍地址：四川省兴文县共乐镇*********，2022年7月31日入职中山市盛屹五金制品有限公司。

　　二、事故发生经过

　　2022年8月3日上午，张某某在中山市盛屹五金制品有限公司车间使用热水器内胆试水机对热水器内胆进行试漏检测作业。据监控录像显示，10时22分许，张某某伸头进入试水池查看时，误操作到试水机升降开关导致升降笼下行压到其头部，直至10时30分20秒左右，与张某某工位最近的周某某发现张某某俯卧于热水器内胆试水机的试水池前面一动不动，周某某上前看到张某某被试水池卡住头部，随即跑到办公室报告公司主要负责人杨某，杨某到现场将张某某抱离机器进行心肺复苏抢救，并拨打120急救电话，10时50分10秒左右，120急救医生到现场将张某某送到黄圃人民医院救治，经抢救无效死亡。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因。

　　张某某安全意识薄弱，在使用试水机对热水器内胆进行试漏检测作业时，违反中山市盛屹五金制品有限公司制定的《试水机安全操作流程》注意事项第3条规定，在机器正常运转时违规作业将头部越入洗水机工作台并伸入试水池内被下降的升降笼卡住头部，导致死亡。

　　（二）间接原因。

　　1.中山市盛屹五金制品有限公司未对张某某进行安全生产教育和培训，未保证从业人员张某某具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务；

　　2.中山市盛屹五金制品有限公司的主要负责人杨某（法定代表人），对本单位的安全生产教育和培训组织实施不到位，公司未对张某某进行岗前培训，保证从业人员张某某具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。

　　四、地方党委、政府和相关部门履职情况

　　黄圃镇应急管理局作为属地监管部门，安全生产工作监管未能全覆盖、工作管控不到位，行业安全监管未落实到位，没有将新成立的中山市盛屹五金制品有限公司（该公司成立于2022年4月25日，试投产日期为2022年7月8日，属于新成立一般企业）划入到年度检查计划和抽检名单内，未能及时对该企业进行安全检查。

　　五、事故性质

　　经调查认定，中山市盛屹五金制品有限公司“8˙3”一般生产安全事故是一起责任事故。

　　六、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见

　　经调查认定，中山市盛屹五金制品有限公司“8˙3”一般生产安全事故造成一人死亡，直接经济损失约120万元，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。中山市盛屹五金制品有限公司未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山市盛屹五金制品有限公司“8˙3”一般生产安全事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）市应急管理局责令中山市盛屹五金制品有限公司位于中山市黄圃镇镇一村飞鼠山路11号3卡的生产车间暂时停止生产。

　　（二）中山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对中山市盛屹五金制品有限公司进行行政处罚。

　　（三）中山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对中山市盛屹五金制品有限公司法定代表人杨某进行行政处罚。

　　七、监管部门处理建议

　　中山市黄圃镇应急管理局要改进工作方式方法，立即对辖区新增企业进行排查，及时落实对企业的安全监管，进一步压实企业主体责任，防范类似事故发生。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）建议在洗水机加装联锁装置和紧急按钮装置，达到双重保障机制，增加机械设备的安全装置防护设备，消除机械不安全状态，以防发生事故。

　　（二）中山市盛屹五金制品有限公司造成生产安全事故的原因主要由人的因素、物的因素、人与物的综合因素，因员工缺乏安全知识，疏忽大意未采取不安全的操作动作而引起。日后中山市盛屹五金制品有限公司需对入职人员做好安全生产教育和岗前培训相关工作，切实把安全生产知识运用到实践中去，注重实效，防范事故的发生，同时积极组织员工开展安全知识教育培训活动，做好警示教育，使工作人员能够熟练掌握岗位安全操作技能和自救互救措施，不断提高员工安全素质。

　　（三）黄圃镇人民政府要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求。一是深刻吸取事故教训，强化企业履行安全生产主体责任，严格落实属地监管职责，继续深入开展“安监1710”行动，紧紧围绕企业实际控制人这个关键点，压实其七项安全生产职责；二是对事故教训深刻反省，全面排查安全隐患，对存在的安全隐患及时跟进处理，达到立案条件的，坚决立案查处；三是建立黄圃镇安全生产工作指引，构建企业安全风险辨析、安全培训教育、事故隐患排查治理等企业实控人安全生产职责履行、主动接受监管机制，进一步压实企业主体责任，实现被动应急向主动预防的转变。

　　中山市盛屹五金制品有限公司“8˙3”一般生产安全事故调查组

2022年9月28日