2022年7月9日下午15时许，中山市横栏镇贴边村庆丰路格林美域小区发生一起一人死亡的一般生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由市应急管理局牵头，市公安局、总工会、教育和体育局、横栏镇应急管理局等有关部门组成的中山市横栏镇格林美域小区“7·9”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）中山市蓝鳍体育管理有限公司基本情况。

　　中山市蓝鳍体育管理有限公司，类型：有限责任公司（自然人独资），住所：中山市横栏镇六沙村东一街98号首层，经营场所地址：中山市横栏镇庆丰路格林美域小区游泳池，统一社会信用代码：91442000MA4ULM5G9L,法定代表人：赵某某，成立日期：2016年01月22日，营业期限：长期，注册资本：人民币伍拾万元，经营范围：体育管理科技服务、体育培训、游泳室内场所服务、室外游泳场所服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。中山市蓝鳍体育管理有限公司是格林美域小区游泳池的经营单位。

　　（二）高危险性体育项目经营许可证信息。

　　许可证编号：44200020210902

　　经营机构名称：中山市蓝鳍体育管理有限公司

　　经营机构地址：中山市横栏镇六沙村东一街98号首层

　　法定代表人：赵某某

　　经营场所地址：中山市横栏镇庆丰路2号格林美域小区游泳池

　　经营场所负责人：赵某某

　　许可项目（范围）：游泳

　　社会体育指导人员和救助人员数量：4人（1社3救）

　　发证日期：2021年7月2日

　　许可证有效期限：2021年6月25日-2025年6月25日

　　（三）企业主要负责人身份信息。

　　赵某某，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年3月10日，居民身份证号码：**************，户籍地址：广东省中山市横栏镇************，中山市蓝鳍体育管理有限公司法定代表人。

　　（四）死者身份信息。

　　姚某某，性别：男，出生日期：20**年6月9日，居民身份证号码：**************，户籍地址：广西北流市，中山市蓝鳍体育管理有限公司经营的贴边村庆丰路格林美域小区游泳池游客。

　　二、事故发生经过

　　2019年5月31日，中山市横栏镇格林美域业主委员会与中山市蓝鳍体育管理有限公司签订《游泳池承包合作合同》（注：双方在合同里面有明确各自的安全生产管理职责），约定中山市横栏镇格林美域业主委员会将位于中山市横栏镇庆丰路2号游泳池出租给中山市蓝鳍体育管理有限公司作游泳门票销售及技能培训课程使用，租赁期限自2019年5月至2021年9月1日止。2020年6月22日，广东爱玛丽物业管理有限公司、中山市蓝鳍体育管理有限公司、中山市横栏镇格林美域业主委员会三方签订《格林美域游泳池合同补充协议书》，约定免除中山市蓝鳍体育管理有限公司2020年5月1日到2021年5月1日租金，合同租赁期间由2021年5月1日延至2022年9月1日，其余按原合同执行。

　　2022年7月9日下午，姚某某（7岁）、姚某某哥哥与其家长到格林美域小区游泳池游泳，涉案游泳池面积约650㎡。当天中山市蓝鳍体育管理有限公司安排吕某某[游泳池救生员（五级），证书编号：1864003023503442]负责游泳池浅水区的安全管理工作，安排程某某（未取得救生员证）负责游泳池周边巡查安全管理工作，安排韦某某（未取得救生员证）、梁某某（未取得救生员证）负责游泳池深水区安全管理工作。当天14时45分许，姚某某在无家长的陪同下（家长送到游泳池后先行离开），从格林美域小区游泳池的浅水区越过深浅分界线独自一人进入深水区，中山市蓝鳍体育管理有限公司的安全员梁金皓未及时发现并制止。据监控录像显示：当天14时45分10秒左右，姚某某从格林美域小区游泳池的浅水区进入深水区，14时46分27秒左右姚某某开始在水中挣扎，出现溺水情况，直至14时49分2秒不再挣扎，14时57分8秒中山市蓝鳍体育管理有限公司安全员程某某发现姚某某在深水区潜水，让姚某某旁边游客提醒姚某某不要潜水，游客发现姚某某处于昏迷状态，游客随即帮忙将姚某某托抱至岸边，安全员吕某某从浅水区赶到泳池岸边对姚某某实施心肺复苏抢救（详见事故现场视频）。程某某立即拨打120急救中心，横栏医院120急救人员到现场对姚某某开展急救，经横栏医院医务人员现场抢救无效，宣告姚某某死亡。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因。

　　1.姚某某独自一人从浅水区越过深浅分界线进入深水区；

　　2.姚某某在深水区游泳时发生溺水，溺水约12分钟致其死亡。

　　（二）企业未落实生产安全主体责任。

　　1.中山市蓝鳍体育管理有限公司不具备《体育场所开放条件与技术要求》（GB 19079.1-2013）第7.2条规定的安全生产条件。格林美域小区游泳池水面面积为650平方米，应配备5名救生员，事故发生当天游泳池仅配备4名救生员（吕某某持有救生员证，程某某、韦某某、梁某某均未取得救生员证）；

　　2.中山市蓝鳍体育管理有限公司未建立健全隐患排查治理制度，采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患（游泳池持证救生员数量不足；姚某某游泳过程中没有监护人陪同、姚某某独自一人从浅水区越过深浅分界线进入深水区）；

　　3.中山市蓝鳍体育管理有限公司未对吕某某、程某某、韦某某、梁某某进行安全生产教育和培训，保证其具备必要的安全生产知识；

　　4.中山市蓝鳍体育管理有限公司的主要负责人赵某某（法定代表人）未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织实施本单位的安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患（游泳池救生员数量不足；姚某某游泳过程中没有监护人陪同、姚某某独自一人从浅水区越过深浅分界线进入深水区）。

　　（三）监护人责任。

　　姚某某（7岁）不具备完全民事行为能力，不会游泳，其到游泳池深水区游泳应在监护人看护陪同下进行，但据监控视频显示，姚某某由浅水区到深水区游泳期间，到发生溺水，直至被救上来均未发现家长在附近。家长不在现场，未看护陪同姚某某游泳，属于监护人监护不力。

　　四、地方党委、政府和相关部门履职情况

　　（一）市教育和体育局。

　　牢固树立安全发展理念，督促横栏镇教育和体育事务中心切实摸清辖区高危体育行业整体情况、泳池管理现状及安全保护设施等，履行了行业的安全监督管理职责。

　　2022年4月22日、6月1日和29日，横栏镇教体中心在暑期来临前三次召开横栏镇防溺水工作部门联席会议。2022年5月11日、6月6日，横栏镇教体中心召开了两次全镇辖区内游泳池经营单位《关于高危体育行业（游泳）安全生产专项工作会议》，对游泳池的经营管理、安全生产、疫情防控等方面提出了要求，安排了检查，尤其是在游泳池对外开放营业前，游泳场所内体育设施必须聘请有资质的第三方检测公司，对游泳场所内体育设施进行检测，检测合格并通过镇教体中心人员到现场验收方可批准对外营业。

　　（二）横栏镇政府。

　　作为属地监管部门，通过安全生产会议、现场检查等多种形式对辖区的高危体育行业进行了属地监管，履行了属地监管职责。

　　今年以来，横栏镇教体中心召集辖区内的游泳池负责人和物业管理处负责人分别在2022年5月、6月、7月召开了三次全镇高危体育行业（游泳）安全生产专项会议，压实企业主体责任，并要经过第三方专业机构按照《游泳场所体育设施符合相关国家标准的说明性材料》验收合格，待教体中心检查核实后方可开业。作为行业主管部门，横栏镇教体中心也制定了游泳池巡查工作方案，督促检查辖区内企业的安全生产工作。

　　五、事故性质

　　经调查认定，中山市横栏镇格林美域小区“7·9”一般生产安全事故是一起责任事故。

　　六、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见

　　经调查认定，中山市横栏镇格林美域小区“7·9”一般生产安全事故造成一人死亡，直接经济损失约100万元，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。中山市蓝鳍体育管理有限公司未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山市横栏镇格林美域小区“7·9”一般生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）建议追究刑事责任人员。

　　赵某某，性别：男，汉族，出生日期：19**年3月10日，居民身份证号码：***************，广东省中山市横栏镇人，中山市蓝鳍体育管理有限公司法定代表人，未履行安全生产主体责任，导致发生一般生产安全事故，对事故发生负有责任。由于赵某某存在涉嫌刑事犯罪情形，建议由公安机关进行立案侦查。若公安机关决定对赵某某在该起事故中涉嫌的犯罪行为不予立案或撤销案件，或人民检察院作出不起诉决定，或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的，由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等对赵某某进行行政处罚。

　　（二）建议给予行政处罚单位。

　　中山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2021修正）对中山市蓝鳍体育管理有限公司进行行政处罚。

　　（三）其他建议。

　　程某某、韦某某、梁某某未取得救生员证，不具备游泳池救助岗位工作，责成中山市蓝鳍体育管理有限公司对其员工程某某、韦某某、梁某某进行内部处理，换离岗位。

　　七、监管部门处理建议

　　横栏镇教育和体育中心审批《高危险性体育项目经营项目许可证》时把关不严，违反了《体育场所开放条件与技术要求》（GB 19079.1-2013）的相关规定。建议责成横栏镇教体中心向横栏镇人民政府作出书面检讨，并抄送市安委办。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）中山市蓝鳍体育管理有限公司应认真吸取教训，针对事故暴露出来的违反《体育场所开放条件与技术要求》（GB 19079.1-2013）第7.2条规定不具备安全生产条件，未建立健全隐患排查治理制度，采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患，未对员工吕文文、程双龙、韦文卓、梁金皓进行安全生产教育和培训，保证其具备必要的安全生产知识的问题，立即进行全面整顿，加强安全管理，加强从业人员培训具备必要的安全知识，了解事故应急处理措施，消除安全隐患，防范类似事故的发生。

　　（二）中山市蓝鳍体育管理有限公司主要负责人赵某某应认真吸取事故教训，针对事故暴露出来的未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织实施本单位的安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作；未及时发现并消除生产安全事故隐患等问题，立即进行全面整顿，加强安全管理，加强对员工的安全教育，提高全体人员的安全意识，消除安全隐患，防范类似事故的发生。

　　（三）市教育和体育部门一是要加大对体育经营场所的日常安全检查力度，进一步压实辖区内体育经营场所的主体责任；二是要以该事件举一反三，迅速指导横栏镇开展全镇所有高危险性体育项目经营场所大检查，进一步压实经营场所安全生产责任；三是要督促家长增强安全意识和监护意识，切实履行监护人法定职责，进一步加强对子女的防溺水安全教育。

　　（四）横栏镇人民政府要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，充分认识安全生产工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求。一是强化担当，落实责任，牢固树立“法定职责必须为”的意识，认真履行高危项目许可监管职责，压实工作责任，完善各项规章制度，建立准确、全面、规范的经营单位名录库，加快开展辖区内经营高危险性体育项目审核办证工作；二是加强宣传，定期督导，做好宣传引导，严格按照高危项目管理办法对高危项目经营场所开展监督检查，组织相关工作人员和高危项目经营场所负责人认真研究学习相关法规政策；三是将高危项目许可纳入“双随机、一公开”监管范围，做好每周一次的游泳场所安全生产督导检查,提高高危项目经营者的安全意识和安全素质。

　　中山市横栏镇格林美域“7·9”一般生产安全事故调查组

　　2022年8月29