2022年5月31日20时52分许，中山市南区街道南区树涌工业园的中山市胜龙锻压机械有限公司发生一起一人死亡的一般生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、南区街道应急管理局等有关部门组成的中山市胜龙锻压机械有限公司“5·31”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）中山市胜龙锻压机械有限公司基本信息。

　　中山市胜龙锻压机械有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：中山市南区树涌建南二路1号（住所申报），统一社会信用代码：91442000730479033B，法定代表人：陆伟宁，成立日期：2001年8月2日，营业期限：长期，注册资本：人民币陆仟万元，经营范围包括：一般项目：智能基础制造装备制造；金属成形机床制造；金属成形机床销售；机械设备研发；机械设备销售；模具制造；模具销售；通用设备制造（不含特种设备制造）；通用设备修理；软件开发；物联网应用服务；信息系统集成服务；智能机器人的研发；工业机器人制造；工业机器人销售；工业机器人安装、维修；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；金属切削加工服务；机械零件、零部件加工；机械零件、零部件销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：货物进出口；技术进出口。[以上经营范围涉及：货物或技术进出口（国家禁止或涉及行政审批的货物和技术进出口除外）]（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　（二）主要责任人身份信息。

　　陆伟宁，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：44*****************55，户籍地址：广东省佛山市************************，中山市胜龙锻压机械有限公司的主要负责人（法定代表人）。

　　（三）死者身份信息。

　　蔡希成，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：330********************3X，户籍地址：浙江省东阳市*********************，中山市胜龙锻压机械有限公司的工人。

　　二、案件概况

　　（一）事故发生经过。

　　2022年5月31日20时50分许，中山市胜龙锻压机械有限公司员工蔡希成在机加工车间使用普通车床（德州德隆集团机床有限公司于2004年制造）对轴进行打磨作业。

　　21时许，与蔡希成工位最近的赵建林发现蔡希成俯卧于车间车床的木制垫脚板上，涉事机床轴正在运转（约60r/min），车刀处于车床最右侧。赵建林随即上前询问，对车床进行紧急停车，并呼叫同事将蔡希成送往南区医院，后在送往医院途中经抢救无效死亡。

　　（二）现场勘查情况。

　　1.涉事设备（普通车床）工作区域无视频监控，事发时设备（普通车床）主轴正在运转，涉事机床周围散落磨砂纸、手套、带血白色布、血迹等，机床内有死者工鞋一只；未见设备（普通车床）防护罩、未见安全警示标志。

　　2.涉事设备（普通车床）的工件（轴）相对于静止的刀具旋转（见图1）。按照《金属切削机床 术语》（GB/T 6477-2008）第1条及第2.1.6条定义，涉事设备（普通车床）属于金属切削机床的一种。涉事设备的安全防护适用于《金属切削机床 安全防护通用技术条件》（GB 15760-2004）。

　　3.设备（普通车床）的刀架上未安装刀具，刀架不在作业区域；设备（普通车床）尾架的套筒内安装了顶尖，支撑着工件。

　　4.该厂制定了《普通车床的安全操作规程》（共有11条），该规程内未规定打磨作业的操作流程，同时该规程也未禁止打磨作业等事项。

图1. 事故现场图片1

图2. 事故现场图片2

　　（三）尸体检测情况。

　　1.经中山市公安局南区分局对蔡希成尸表检验，出具了《居民死亡医学证明（推断）书》，“死亡调查记录”显示，“经尸表检验，死者衣着完整，右脚鞋子缺失，面部双上肢等见多处油污、血迹，左颧部见两处创口，四肢部、左肩胛部见多处挫、擦伤，左前臂、左上臂骨折，左侧胸部扪及肋骨骨折”。直接死亡原因是“闭合性胸部损伤”。结合调查情况，排查他杀可疑，推断死因为闭合性胸部损伤。

　　2.经广州医科大学司法鉴定中心对尸体进行检测，鉴定结果（尸检报告，广医司鉴中心[2022]病检字第28号）显示蔡希成符合钝性暴力致全身多部位损伤（尤其第6颈椎及第4、5胸椎断裂伴脊髓挫裂伤）死亡。

　　（四）专家技术分析报告。

　　经专家分析，本次事故的直接原因是：从业人员蔡希成在设备（普通车床）进行打磨作业，不慎卷入设备（普通车床）导致死亡事故。

　　综合以上情况，事故发生时死者蔡希成正在使用磨砂纸进行打磨作业，不慎被卷入正在运行的设备（普通车床）造成上述致命性损伤。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因。

　　综合公安机关出具的《居民死亡医学证明（推断）书》、尸表检测情况，具有鉴定资质的出具尸检鉴定报告，询问笔录、现场勘查、专家技术分析报告等情况，认定该起事故的直接原因是：

　　从业人员蔡希成在设备（普通车床）进行打磨作业，不慎被卷入正在运行的未安装防护罩的设备（普通车床），导致蔡希成符合钝性暴力致全身多部位损伤（尤其第6颈椎及第4、5胸椎断裂伴脊髓挫裂伤）致死。

　　（二）生产经营单位未落实安全生产主体责任。

　　1.中山市胜龙锻压机械有限公司未落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施及时发现并消除涉事设备（普通车床）未安装防护罩的事故隐患；

　　2.中山市胜龙锻压机械有限公司未在有较大危险因素的涉事设备（普通车床）上设置明显的安全警示标志；

　　3.中山市胜龙锻压机械有限公司的主要负责人（法定代表人）陆伟宁未建立健全并落实该单位的全员安全生产责任制，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除涉事设备（普通车床）未安装防护罩的事故隐患。

　　四、地方党委、政府和相关部门履职情况

　　南区街道应急管理局负责安全生产综合监督管理和工矿商贸行业安全生产监督管理工作。2022年5月10日，南区街道应急管理局组织工作人员开展工贸企业“安监1710”行动推进会，中山市胜龙锻压机械有限公司主要负责人参会，并签署“安监1710”行动检查核查表和主要负责人安全生产职责承诺书，核查表显示该企业是黄色企业，且涉及危险化学品、特种设备，企业主要负责人7项职责第（三）项显示是“差”。2022年1月至事故发生当日，南区街道应急管理局未进一步核查该企业，也未检查该企业。南区街道应急管理局存在压实辖区工矿商贸行业企业主体责任、企业实际控制人7项法定职责（《中华人民共和国安全生产法》第二十一条）不力的问题。

　　五、事故性质

　　经调查认定，中山市胜龙锻压机械有限公司“5·31”一般生产安全事故是一起责任事故。

　　六、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见

　　经调查认定，中山市胜龙锻压机械有限公司“5·31”一般生产安全事故造成一人死亡，直接经济损失约125万元，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。中山市胜龙锻压机械有限公司未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山市胜龙锻压机械有限公司“5·31”一般生产安全事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）市应急管理局责令中山市胜龙锻压机械有限公司位于中山市南区树涌建南二路1号的所有生产车间（办公区除外）暂时停止生产作业。

　　（二）中山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对中山市胜龙锻压机械有限公司及其主要负责人（法定代表人）陆伟宁的违法行为进行行政处罚。

　　七、监管部门处理建议

　　针对中山市胜龙锻压机械有限公司监管部门南区街道应急管理局存在压实工矿商贸行业企业主体责任、企业实际控制人法定职责不力的问题，建议南区街道应急管理局向南区街道办事处作出书面深刻检讨，并抄送市安委办。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）中山市胜龙锻压机械有限公司应认真吸取事故教训，针对事故暴露出来的未落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施及时发现并消除涉事设备（普通车床）未安装防护罩、未在有较大危险因素的涉事设备（普通车床）上，设置明显的安全警示标志的问题，立即进行全面整顿、全面排查，举一反三，及时加强隐患排查治理、在具有较大危险因素的设备上设置明显的安全警示标志，提高全体人员的安全意识，消除安全隐患，防范类似事故的发生。

　　（二）南区街道办事处要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，充分认识安全生产工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求。一是属地镇街党委、政府要严格落实镇街党（工）委安全生产责任，紧紧围绕“防风险、保安全、迎党的二十大”这条主线，正确把握政治方向，以不发生较大事故、减少一般事故发生为目标，坚决贯彻落实市委市政府各项安全生产工作重点工作部署和措施。二是南区街道应急管理局要依职责加强对辖区内工矿商贸企业的监督管理，汲取本次事故教训，进一步压实企业主体责任、压实企业实际控制人的《中华人民共和国安全生产法》第二十一条7项法定职责。三是严格执法，扎实推动企业主要负责人认真履行安全生产职责。南区街道应急管理局要以“风云139”行动和“安监1710”行动为抓手，动真碰硬，对于安全生产法定职责落实不力的企业及其主要负责人，要以“严起来”“零容忍”的坚决态度，加大执法力度，严厉打击安全生产违法行为。

中山市胜龙锻压机械有限公司“5·31”一般生产安全事故调查组

2022年9月29日