2022年9月21日上午，中山市富日电梯工程有限公司承接的位于中山市古镇镇美利路区公寓对面广东雅克智能电气项目工地电梯安装工程工地发生一起1人死亡一般生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、市住房和城乡建设局、市市场监管局、古镇镇应急管理局等有关部门组成的中山市富日电梯工程有限公司“9·21”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）中山市富日电梯工程有限公司基本情况。

　　中山市富日电梯工程有限公司，法定代表人：林某某，统一社会信用代码：91442000324940779P，住所：中山市西区翠虹路2号水悦馨园2层123卡，经营范围：许可项目：特种设备安装改造修理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：机械电气设备销售；机械设备销售；特种设备销售；制冷、空调设备销售；风机、风扇销售；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；建筑用金属配件销售；金属丝绳及其制品销售；金属制品销售；金属结构销售；销售代理；特种设备出租；通用设备修理；制镜及类似品加工；园林绿化工程施工；白蚁防治服务；安全咨询服务；工程管理服务；采购代理服务；商务代理代办服务；信息技术咨询服务；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；五金产品零售；五金产品批发。

　　（二）企业主要负责人。

　　林某某，性别：女，民族：汉族，出生日期：19**年4月2日,居民身份证号码：**************，户籍地址：广东省肇庆市端州区************，中山市富日电梯工程有限公司法定代表人。

　　（三）死者身份信息。

　　李某某，性别：女，民族：汉族，出生日期：19**年3月16日，居民身份证号码：**************，户籍地址：重庆市荣昌区**************。

　　二、事故发生经过

　　2022年4月25日，中山市富日电梯工程有限公司与广东雅克智能电器科技有限公司签订了《电梯设备安装定作合同》（注：双方在合同里面有明确各自的安全生产管理职责），合同签订后，中山市富日电梯工程有限公司于2022年8月3日开始进场安装电梯作业。2022年9月21日上午，中山市富日电梯工程有限公司安装班组长朱某某安排新招进公司的杂工李某某与其丈夫刘某某在六楼安装电梯设备作业（两人均无佩带安全带），李某某由于长时间蹲着传递工具，站起来时身体失去平衡，不慎从六楼设备平台侧边间隙中坠入至一楼电梯井道内受伤，经医生现场抢救无效死亡。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因。

　　李某某安全防范意识不足、安全防范措施不足，与其丈夫刘某某在六楼安装电梯设备作业时违规操作（未佩戴安全带）导致自身失足坠落。

　　（二）企业未落实安全生产主体责任。

　　1.中山市富日电梯工程有限公司未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品（安全帽、安全带），并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；

　　2.中山市富日电梯工程有限公司未对从业人员李某某、刘某某进行安全生产教育和培训；

　　3.中山市富日电梯工程有限公司主要负责人林某某（法定代表人）未有效实施本单位安全生产教育和培训计划，未有效落实安全风险分级管控和隐患排治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除李某某、刘某某作业时未佩戴劳动防护用品（安全带）的事故隐患。

　　四、地方党委、政府和相关部门履职情况

　　（一）古镇镇人民政府落实“三管三必须”不到位，行业监管部门职责不清，未能压实行业部门落实安全监管，属地监管未能有效落实。

　　（二）古镇镇市场监管分局对电梯（特种设备）行业监管流于形式，日常检查工作不实不细，未落实“三管三必须”职责，对电梯（特种设备）安装工程安全监管存在不足。

　　五、事故性质

　　经调查认定，中山市富日电梯工程有限公司“9·21”一般生产安全事故是一起责任事故。

　　六、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见

　　经调查认定，中山市富日电梯工程有限公司“9·21”一般生产安全事故造成1人死亡，直接经济损失约180万元，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。中山市富日电梯工程有限公司未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任单位，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山市富日电梯工程有限公司“9·21”一般生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）建议追究刑事责任人员。

　　中山市富日电梯工程有限公司主要负责人林某某（法定代表人）存在涉嫌刑事犯罪情形，建议公安机关进行立案侦查。若公安机关决定对林某某在该起事故中涉嫌的犯罪行为不予立案或撤销案件，或人民检察院作出不起诉决定，或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的，建议再由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对林某某的违法行为进行行政处罚。

　　（二）建议给予行政处罚单位（个人）。

　　1.中山市应急管理局责令中山市富日电梯工程有限公司承租的位于中山市古镇镇美利路区公寓对面广东雅克智能电气项目工地全部电梯作业停止施工；

　　2.建议由中山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的规定对中山市富日电梯工程有限公司的违法行为进行行政处罚。

　　七、监管部门处理建议

　　（一）古镇镇人民政府要进一步贯彻落实安全生产“三管三必须”要求，厘清部门职责，督促行业部门落实安全监管职责，落实属地监管职责。

　　（二）古镇镇市场监管分局向古镇镇人民政府作出深刻书面检讨并抄送市安委办。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）中山市富日电梯工程有限公司应认真吸取事故教训，认真落实企业主体责任，制定并落实安全生产规章制度和操作规程，建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，加强安全管理和安全生产教育和培训工作，防范类似事故发生。

　　（二）中山市古镇镇人民政府要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，充分认识安全生产工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求。一是要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，厘清部门监管职责，压实行业监管部门监管工作，全面履行属地监管职能；二是古镇镇市场监管分局要认真吸取本次事故经验教训，立即组织全面摸清辖区内电梯（特种设备安装工程）安全情况，全面落实电梯安装工程的全过程安全监管工作，认真履行安全监管职责。

　　（三）市场监管部门要全面落实对电梯（特种设备）安装全过程的安全监督管理工作，针对本次事故暴露出来的问题举一反三，进一步严格落实各项管理措施，严格按照《中华人民共和国特种设备安全法》等相关法律法规要求，加强对特种设备的生产（包括设计、制造、安装、改造、修理）、经营、使用、检验、检测实施分类的、全过程的安全监督管理，并制定相关安全监督管理方案、措施，组织对全市电梯安装工程进行一次全方位的安全生产大检查，切实履行行业监管职责。

　　中山市富日电梯工程有限公司“9·21”一般生产安全事故调查组

　　2022年11月17日