2022年8月5日14时40分许，中山市民众街道接源村十四顷二巷29号之一发生一起一人死亡的一般生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、水务局、民众街道应急管理局等有关部门组成的中山市民众街道接源村十四顷二巷29号之一“8·5”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）发包单位中山市民众水务发展有限公司基本信息。

　　中山市民众水务发展有限公司，统一社会信用代码：914420006664524330，法定代表人：吴某某，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），成立日期：2007年8月22日，登记机关：中山市市场监督管理局，住所：中山市民众镇新伦村，经营范围：管理运营污水处理厂；城镇污水处理(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

　　（二）承包单位广东紫方环保技术有限公司基本信息。

　　广东紫方环保技术有限公司，统一社会信用代码：91442000721131799F，法定代表人：黄某某，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，成立日期：2000年1月7日，登记机关：中山市市场监督管理局，住所：中山市火炬开发区祥兴路6号数贸大厦南冀15层1501、1502、1503、1504、1507、1508、1509、1510，经营范围：环保项目投资；环保治理工程设计、施工、项目运营管理；信息技术咨询服务，软件开发；计算机技术开发；环保技术咨询及开发；环境检测；水污染治理、大气污染治理；研发、生产、加工、销售、安装：环保设备、水处理设备、纯水超纯水设备、控制仪表以及相关水处理剂；环境监测仪器；城乡规划建设；农业技术推广服务；种植、销售：花卉、苗木；室内电、水及空调工程施工（不含供电设施）；园林、绿化、水景工程设计及施工；城市生活垃圾清扫、收集；货运经营；承接管道工程；承接市政工程、机电设备安装工程；体育设施工程施工、土石方工程（上述经营范围涉及建筑业、环境卫生管理、承接园林绿化工程、制造、销售和进口计量器具、建设工程勘察、设计）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。市政公用工程施工总承包三级资质。

　　（三）分包单位广州昊洋环境工程有限公司基本信息。

　　广州昊洋环境工程有限公司，统一社会信用代码：91440101MA59FDY40C，法定代表人：陈某某，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，成立日期：2016年10月25日，登记机关：广州市番禺区市场监督管理局，住所：广州市番禺区市桥街西丽南路34号西秀园25幢11号，经营范围：普通机械设备安装服务;体育场地设施工程施工;园林绿化工程施工;房屋拆迁服务;对外承包工程;住宅水电安装维护服务;家具安装和维修服务;环境卫生公共设施安装服务;土石方工程施工;城市绿化管理;建筑物清洁服务;专业保洁、清洗、消毒服务;居民日常生活服务;农村生活垃圾经营性服务;污水处理及其再生利用;打捞服务;土壤污染治理与修复服务;物业管理;信息技术咨询服务;汽车零配件批发;礼品花卉销售;停车场服务;园艺产品种植;农业园艺服务;园区管理服务;城市公园管理;对外承包工程;家用电器安装服务;水生植物种植;花卉种植;林业有害生物防治服务;农业机械服务;农作物病虫害防治服务;畜禽粪污处理;农林牧副渔业专业机械的安装、维修;智能农业管理;水上运输设备销售;电气设备销售;厨具卫具及日用杂品批发;劳动保护用品销售;日用玻璃制品销售;轮胎销售;农、林、牧、副、渔业专业机械的销售;机械设备销售;办公设备耗材销售;汽车新车销售;特种设备销售;金属包装容器及材料销售;建筑装饰材料销售;日用玻璃制品销售;装卸搬运;特种设备出租;机械设备租赁;汽车租赁;建筑工程机械与设备租赁;商业综合体管理服务;病媒生物密度控制水平评价服务;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;防洪除涝设施管理;室内空气污染治理;水污染治理;再生资源回收（除生产性废旧金属）;白蚁防治服务;水环境污染防治服务;固体废物治理;土壤环境污染防治服务;环境应急治理服务;名胜风景区管理;市政设施管理;城乡市容管理;森林公园管理;游览景区管理;土地整治服务;病媒生物防治服务;养老服务;承接总公司工程建设业务;金属门窗工程施工;房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包;电力设施承装、承修、承试;各类工程建设活动;房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包;公路工程监理;公路管理与养护;道路货物运输站经营;住宅室内装饰装修;建筑物拆除作业（爆破作业除外）;建筑劳务分包;城市生活垃圾经营性服务;测绘服务;建设工程监理;劳务派遣服务;房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包;各类工程建设活动;燃气燃烧器具安装、维修;建筑智能化工程施工;施工专业作业;动物无害化处理;城市配送运输服务（不含危险货物）;测绘服务;室内环境检测;城市建筑垃圾处置（清运）;餐厨垃圾处理;地质灾害治理工程施工;消防设施工程施工;各类工程建设活动。市政公用工程施工总承包三级资质。

　　（四）实际承包单位周某某基本信息。

　　周某某，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年2月20日，居民身份证号码：*************，户籍地址：湖南省新绍县************，民众污水厂污水管网运营维护项目实际承包单位。

　　（五）广州昊洋环境工程有限公司主要负责人身份信息。

　　陈某某，性别：女，民族：汉族，出生日期：19**年11月20日，居民身份证号码：***************，户籍地址：广州市番禺区***************，广州昊洋环境工程有限公司法定代表人。

　　（六）伤亡者身份信息。

　　刘某某，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年10月14日，居民身份证号码：*************，户籍地址：湖南省新邵县*************，在事故中死亡。

　　罗某某，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年1月2日，居民身份证号码：*************，户籍地址：湖南省新邵县***********，在事故中受伤，经中山市人民医院救治于2022年8月12日出院。

　　二、工程概况

　　经调查，广东紫方环保技术有限公司违反与中山市民众水务发展有限公司合同约定，非法将民众污水厂污水管网运营维护项目发包给广州昊洋环境工程有限公司，广州昊洋环境工程有限公司又将民众污水厂污水管网运营维护项目发包给周某某，周某某聘请唐某作为该项目现场负责人，谢某为现场安全员。2022年8月2日，唐某打微信电话让刘某某（持有《市政工程潜水员证》）到现场对污水井进行补漏，并于8月3日在微信初步约定价钱为4000元。

　　三、事故发生经过

　　2022年8月5日上午，刘某某带着罗某某及肖某某到民众街道接源村十四顷二巷29号之一对面污水井作业。10时17分左右，谢某接到刘某某电话，随后到涉事污水井现场。谢某在污水井周边摆放好警示牌后，刘某某安排工人开始抽水。罗某某先把涉事污水井旁的污水井管口堵住，然后刘某某及肖某某就用抽水泵在涉事污水井抽水。抽水泵用两根绳子系住，一根绳子系在路边的树上，另一根绳子用水桶压住放在污水井旁，抽水泵放到污水井口（井深约7米）抽水。14时30分左右，抽水泵已经抽了5米多的污水，此时用水桶压住的绳子掉到井里，刘某某见状后想下去捡绳子，在场的工人及安全员谢某都劝阻刘某某不要下去，要做好防护才能下去。但刘某某还是在没有任何防护装备的情况下下井捡绳子。刘某某下井后没过几秒就往上爬，爬到一半时就往下掉，罗某某见状后立刻系上安全绳（无其他安全防护装备）下井救刘某某，但没能救出来。罗某某在井下感到不适，立刻爬出污水井。现场工人立刻拨打110、120及119，120医护人员到场后对罗某某进行急救，随后送往中山市民众医院救治，之后转到中山市人民医院救治，经救治于2022年8月12日出院。119消防人员到场后下井对刘某某施救，17时许，消防人员将刘某某打捞上来，经现场医护人员确认，已无生命体征。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因。

　　刘某某（死者）自我安全意识淡薄，在没有充分通风、毒气检查和做好防护措施的情况下，不听现场工作人员劝阻进入污水井内捡掉落的绳子，导致吸入有毒有害气体后跌落污水井里溺亡。

　　罗某某（伤者）自我安全意识淡薄，在没有充分通风、毒气检查和做好防护措施（只系有安全带）的情况下，进入污水井内施救，导致吸入有毒有害气体受伤。

　　（二）企业未落实生产安全主体责任。

　　1.周某某不具备市政公用工程施工资质而承包市政公用工程施工作业；未对刘某某、罗某某及肖某某进行安全生产教育培训；

　　2.广州昊洋环境工程有限公司将民众污水厂污水管网运营维护项目发包给不具备市政公用工程施工资质的周某某，未对承包单位周某某的安全生产工作统一协调、管理；

　　3.广州昊洋环境工程有限公司主要负责人陈某某（法定代表人）未督促、检查涉事项目的安全生产工作；

　　4.广东紫方环保技术有限公司未严格落实安全生产制度，对承包单位广州昊洋环境工程有限公司现场安全生产工作管理不到位。

　　五、地方党委、政府和相关部门履职情况

　　民众街道城管住建和农业农村局作为属地监管部门，于2021年3月至9月期间组织民众水务发展有限公司、广东紫方环保技术有限公司召开了开展了安全生产教育会、开展了有限空间作业实地演练，广东紫方环保技术有限公司5次安全生产考核均达到良好要求；2021年9月至2022年7月期间向广东紫方环保技术有限公司传达了《中山市安全生产委员会办公室关于深刻吸取西区街道“9.22”事故教训举一反三全力做好当前安全生产工作的通知》《广东省安全生产委员会办公室广东省应急管理厅关于切实加强岁末年初有限空间作业安全防范工作的通知》《中山市水体整治工程地下有限空间安全作业指引》《广东省安全生产委员会办公室广东省农业农村厅关于对阳江市阳东区那龙镇养殖场“6.23”有限空间较大事故的通报》《中山市关于加强有限空间安全生产管理的通知》《广东省住房和城乡建设厅转发住房和城乡建设部办公厅关于进一步加强城市生活垃圾处理、排水与污水处理设施维护作业安全管理工作的通知》等文件；2021年6月至2022年4月期间组织污水处理厂开展了安全生产检查、应急生产预案工作调研会、“五一”节前专项检查工作；2022年6月7日、7月6日组织涉及有限空间作业的责任单位开会并传达《中山市住房和城乡建设局关于实施房屋市政工程有限空间作业“两把锁”管理制度的通知》《转发关于中山三乡6.4”污水管遒施工作业中毒窒息事故的通报》。

　　六、事故性质

　　经调查认定，中山市民众街道接源村十四顷二巷29号之一“8·5”一般生产安全事故是一起责任事故。

　　七、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见

　　经调查认定，中山市民众街道接源村十四顷二巷29号之一“8·5”一般生产安全事故造成一人死亡、一人受伤，直接经济损失约180万元，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。周某某未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山市民众街道接源村十四顷二巷29号之一“8·5”一般生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）建议给予行政处罚单位（个人）。

　　1.市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对周某某的违法行为依法处理；

　　2.民众街道办事处依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》对广州昊洋环境工程有限公司及其主要负责人陈某某，广东紫方环保技术有限公司的违法行为依法处理。

　　（二）其他建议。

　　中山市民众街道城管住建和农业农村局责令广东紫方环保技术有限公司承建的中山市民众街道生活污水处理厂3年委托运营项目停工整改，并依法审查广东紫方环保技术有限公司违约责任，从严追责其责任。

　　八、监管部门处理建议

　　民众污水厂污水管网运营维护项目行业监管部门民众街道城管住建和农业农村局已履行相关监督检查履职，按“失职追责，尽职免责”的原则，建议免于追究相关部门的责任。

　　九、事故防范和整改措施

　　（一）周某某应认真吸取事故教训，针对事故暴露出来的不具备市政公用工程施工资质而承包市政公用工程施工作业；未对刘某某、罗某某及肖某某进行安全生产教育培训，立即进行全面整顿，不具备《中华人民共和国安全生产法》和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件的，不得从事生产经营活动。

　　（二）广州昊洋环境工程有限公司将民众污水厂污水管网运营维护项目发包给不具备市政公用工程施工资质的周某某，未对承包单位周某某的安全生产工作统一协调、管理；公司主要负责人陈某某未督促、检查涉事项目的安全生产工作，应吸取教训，加强安全生产管理，不得将生产经营项目、场所、设备发包给或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人，主要负责人要严格落实安全生产七项法定职责，防范遏制类似事故的发生。

　　（三）广东紫方环保技术有限公司未严格落实安全生产制度，对承包单位广州昊洋环境工程有限公司现场安全生产工作管理不到位，应吸取教训，立即进行全面整顿，加强安全生产管理，要深入开展排水与污水处理设施运维作业安全隐患排查和整治，坚决落实有限空间作业时“七不”措施、发包单位“七个有”职责和承包单位“七个必须”职责，杜绝冒险作业和盲目施救，防范遏制类似事故的发生。

　　（四）中山市水务局要深刻汲取事故教训，举一反三强化排水与污水处理设施运维作业安全管理，按照“一盘棋”应急响应机制，进一步强化各方责任落实，压实企业主体责任，认真梳理企业灵活用工人员、劳务派遣人员安全生产管理以及有限空间作业安全管理等薄弱环节，深入开展排水与污水处理设施运维作业安全隐患排查和整治，坚决落实有限空间“七个不准”作业规程，杜绝冒险作业和盲目施救，防止发生类似情况。

　　（五）民众街道办事处要加强监管力度，进一步压实参建单位主体责任，全面提高街道安全管理水平。一是要完善供水、排水和污水处理行业的监督管理体系，制定并健全供水、排水和污水处理行业管理方案，督促各单位加强内部管理，落实企业管理责任，进一步压实生产经营单位安全生产主体责任。二是要加强供水、排水和污水监督管理力度，尤其是有限空间作业，深入开展安全检查，严厉打击违法分包、转包等违法违规行为，牢固树立“隐患就是事故”的治理理念，深刻吸取事故教训，进一步总结分析在供水、排水和污水处理行业日常安全监管过程中的不足之处，及时采取有效措施，防范事故发生。三是开展事故警示教育、有限空间应急救援演练，强化宣传报道，组织涉及有限空间单位按规定开展应急演练，提高企业安全生产意识，督促企业做好安全生产管理。四是要举一反三、“以案促改”深入剖析同类事故的共性问题，紧盯有限空间作业，严格要求涉及有限空间作业单位严格落实“七不”措施、“七个有”职责和“七个必须”职责，要求供水、排水和污水处理行业的责任单位全面辨识有限空间风险，确保有限空间作业安全。

　　中山市民众街道接源村十四顷二巷29号之一“8·5”一般生产安全事故调查组

　　2022年11月17日