2022年7月19日，中山市中艺机械装备有限公司发生一起一人死亡的事故,经初步调查，死者死因可疑，由公安机关组织尸检并于9月8日出具尸检报告，报告确认死因，初步认定涉及生产安全事故。9月9日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、神湾镇应急管理局等有关部门组成的中山市中艺机械装备有限公司“7·19”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）中山市中艺机械装备有限公司基本信息。

　　中山市中艺机械装备有限公司，统一社会信用代码：91442000073451849E，法定代表人：林某某，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2013年07月04日，住所：中山市神湾镇海港村环岛路36号，经营范围：设计、制造、安装、维护：港口起重设备、海洋平台起吊设备、起重运输机械、矿山机械、输油管道等及其配件；承接大型机械设备工程的安装、维护；大型钢结构制造及机电工程的改造（法律、行政法规禁止经营的项目除外；法律、行政法规限制经营的项目须取得许可后方可）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　（二）死者基本信息。

　　田某某，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年9月25日，居民身份证号码：***************，户籍地址：四川省南充市顺庆区*************，中山市中艺机械装备有限公司普工，在事故中死亡。

　　二、事故发生经过

　　2020年3月2日,田某某进入中山市中艺机械装备有限公司工作，被安排到陈某甲班组，日常工作由陈某甲安排。2022年7月19日晚上，中山市中艺机械装备有限公司车间班长陈某甲安排田某某和陈某一起加班拼装变压器冷却系统A架法兰油管，陈某甲知道田某某有《焊接与热切割特种作业操作证》，因此陈某甲安排田某某和他一起负责使用手持式气割枪切割油管，对油管的角度和高度进行调整。20时15分左右，陈某甲站在工作平台上切割油管的一边，因A架阻碍了陈某甲切割另一边，田某某见状后爬上A架另一边的连接板，接过陈某甲手中的气割枪进行切割。20时17分左右，田某某（已佩戴安全帽，未系安全带）突然从A架上跌落至平台边缘（站立点离平台高193厘米）再跌落地面（平台离地面62厘米），陈某甲和陈某立刻来到田某某身边，并通知车间主任刘超。约2分钟后，刘超到达现场和工人一起对田某某进行心肺复苏，并拨打120及110，田某某经医护人员现场抢救无效死亡。

　　事故发生后，田某某的女朋友陈某向中山市中艺机械装备有限公司提供了田某某的《焊接与热切割特种作业操作证》，证件有效期限为2010年4月9日至2016年4月9日。

　　2022年9月8日，经广东宏力司法鉴定所司法鉴定，田某某系因高坠致颅脑损伤死亡。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因。

　　田某某在高处作业时未按要求系好安全带，不慎从高处坠落致死。

　　（二）企业未落实生产安全主体责任。

　　中山市中艺机械装备有限公司未监督、教育田某某按照使用规则佩戴、使用安全带；未及时发现并消除田某某《焊接与热切割特种作业操作证》过期而进行热切割作业的事故隐患。

　　四、地方党委、政府和相关部门履职情况

　　神湾镇应急管理局作为属地监管部门，2022年以来，分别于2月28日、3月23日、4月25日对中山市中艺机械装备有限公司开展现场安全生产监督检查，并于5月26日开展“安监1710”专项行动，与公司实际控制人林某某进行面谈，对其提出了“当好安全生产第一责任人、履行好安全生产七项职责和安全生产10个承诺”的要求，详细对照企业主要负责人七项法定职责核查企业安全生产管理台账资料及落实情况，督促企业实际控制人切实负起安全生产第一责任人的职责。

　　五、事故性质

　　经调查认定，中山市中艺机械装备有限公司“7·19”一般生产安全事故是一起责任事故。

　　六、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见

　　经调查认定，中山市中艺机械装备有限公司“7·19”一般生产安全事故造成一人死亡，直接经济损失约180万元，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。中山市中艺机械装备有限公司未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山市中艺机械装备有限公司“7·19”一般生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）建议给予行政处罚单位（个人）。

　　市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对中山市中艺机械装备有限公司的违法行为依法处理。

　　七、监管部门处理建议

　　神湾镇应急管理局已对中山市中艺机械装备有限公司履行相关监督检查并落实“安监1710”工作，按“失职追责，尽职免责”的原则，建议免于追究责任。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）中山市中艺机械装备有限公司应认真吸取事故教训，针对事故暴露出来的未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用安全带；未及时发现并消除从业人员《焊接与热切割特种作业操作证》过期而进行热切割作业的事故隐患，要立即进行全面整顿，建立健全安全管理制度，督促员工严格落实操作规程，加强员工安全管理和安全生产教育培训，提高员工安全意识与自我保护能力，杜绝类似事故发生。

　　（二）神湾镇政府要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，坚决做好安全监管工作，遏制各类生产安全事故的发生，全力保障辖区安全生产形势的稳定。一是要加大专业化检查投入。通过购买第三方服务聘请专家协助安全检查工作，督促企业落实主体责任，建立并落实安全管理工作，实施风险分级评估，从软件到硬件抓好安全管理工作，确保企业安全风险可控。二是要严格落实分级管控工作和“安监1710”工作。全力开展“风云139”、“红、黄、蓝、白”分级管控、“安监1710”等工作，结合低效工业园区改造升级工作，摸清企业底数，掌握全镇企业风险系数，通过找准一个人，落实七件事，加强红色风险等级企业监管，整治取缔一批小散乱污企业，通过分级管控和严格执法，倒逼企业落实安全生产主体责任，从而守住安全底线，实现安全与发展并驾齐驱。三是要加强安全生产教育培训。严格落实每月至少一次以上的安全教育培训会，针对监管部门的培训、企业主要负责人和安全管理人员的培训、企业员工的安全培训、重点安全领域的培训等，通过安全培训进机关、进企业、进社区、进小区、进学校、进家庭的方式，营造成人人知安全、人人要安全、人人懂安全、人人参与安全生产的良好局面。四是要发挥安委会作用，加强问责。进一步加强镇安委会的统筹协调工作，落实专人负责制度，加强发挥全镇的安全协调作用，督促安全监管部门落实安全责任。同时提请纪检部门参与，对未落实安全职责、不配合安全工作的部门和个人进行严肃的问责。

　　中山市中艺机械装备有限公司“7·19”一般生产安全事故调查组

　　2022年11月11日