2022年9月26日，中山市大涌镇轩和家具厂发生一起一人死亡的一般生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、大涌镇应急管理局等有关部门组成的中山市大涌镇轩和家具厂“9·26”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）单位情况。

　　中山市大涌镇轩和家具厂，统一社会信用代码：91442000MA5264810Q，投资人：温某某，实际控制人：周某某，类型：个人独资企业，住所：中山市大涌镇环镇路叠石路段19号之一（1、2楼），经营范围：加工、制造、销售：家具。

　　（二）企业主要负责人。

　　周某某，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年4月11日，居民身份证号码：**************，户籍住址：江西省上饶市广丰区***********，中山市大涌镇轩和家具厂实际控制人。

　　（三）死者身份信息。

　　李某，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年6月17日，居民身份证号码：*************，户籍地址：江西省赣州市信丰县**********，是中山市大涌镇轩和家具厂工人。

　　二、事故发生经过

　　2022年9月26日上午11时许，中山市大涌镇轩和家具厂员工李某在操作自动单片纵锯机切割木方时，未按照使用规则佩戴、使用安全服，违反操作规程站立在机器开料木方的正后方进行木方切割作业，木方切下的薄木片太薄反弹令自动单片纵锯机的防反弹挡板起不到保护作用，反弹的薄木片插入李某下腹部。随后李某被120救护车送至中山市中医院抢救，9月27日凌晨2时抢救无效死亡。中山市中医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》死亡原因为“腹部贯通伤，失血性休克”。9月27日上午10时许，中山市大涌镇轩和家具厂才将事故信息向大涌镇应急管理局报告。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因。

　　李某自我安全意识不强，在操作自动单片纵锯机切割木方时，未按照使用规则佩戴、使用安全服，违反操作规程站立在机器开料木方的正后方作业，木方在切割时切下的薄木片发生反弹，因木片太薄导致自动单片纵锯机的防反弹挡板保护作用无效，反弹的木片插入李某下腹部受伤致其死亡。

　　（二）企业未落实安全生产主体责任。

　　1.中山市大涌镇轩和家具厂现场安全生产监管不到位，未监督从业人员李某按照使用规则佩戴、使用安全服；

　　2.中山市大涌镇轩和家具厂未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程（李某违反操作规程站立在机器开料木方的正后方作业）；

　　3.中山市大涌镇轩和家具厂实际控制人周某某，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除（李某未按照使用规则佩戴、使用安全服；李某违反操作规程站立在机器开料木方的正后方作业）事故隐患。事故发生后，周某某未及时报告生产安全事故，存在事故迟报的情形。

　　四、地方党委、政府和相关部门履职情况

　　今年以来，大涌镇应急管理局除2022年2月16日到中山市大涌镇轩和家具厂派发复工复产“六个一”安全生产指引外，未对中山市大涌镇轩和家具厂开展监督检查，该企业属“百日清零行动”的重点企业，事故发生后市应急管理局对该厂检查发现存在粉尘堆积等重大安全隐患，违反“粉6条”规定要求，但大涌镇应急管理局未按照“百日清零行动”要求将该企业纳入重点企业清单并开展清零行动。

　　五、事故性质

　　经调查认定，中山市大涌镇轩和家具厂“9·26”一般生产安全事故是一起责任事故。

　　六、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见

　　经调查认定，中山市大涌镇轩和家具厂“9·26”一般生产安全事故造成一人死亡，造成较大的直接经济损失，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。中山市大涌镇轩和家具厂未认真落实安全生产主体责任，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未监督从业人员李某按照使用规则佩戴、使用安全服，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山市大涌镇轩和家具厂“9·26”一般生产安全事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　建议给予行政处罚单位（个人）：

　　（一）中山市大涌镇轩和家具厂未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程（李某违反操作规程站立在机器开料木方的正后方作业），未监督从业人员李某按照使用规则佩戴、使用安全服，涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款、第四十五条的规定，导致事故发生，对事故发生负有责任。建议由中山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对中山市大涌镇轩和家具厂的违法行为进行行政处罚。

　　（二）中山市大涌镇轩和家具厂实际控制人周某某，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除（李某未按照使用规则佩戴、使用安全服；李某违反操作规程站立在机器开料木方的正后方作业）事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，导致事故的发生，对事故负有责任；事故发生后，周某某未及时报告生产安全事故，存在事故迟报的情形，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（七）项的规定。建议由中山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对周某某对事故负有责任的违法行为进行行政处罚，由大涌镇应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对周某某事故迟报的违法行为进行行政处罚。

　　七、监管部门处理建议

　　责成中山市大涌镇应急管理局向中山市大涌镇人民政府作书面检讨，并抄送市安全生产委员会办公室。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）企业和主要负责人要严格落实安全生产主体责任。该事故中企业员工未按操作规程操作机器和佩戴劳动防护用品，企业和主要负责人要按照《中华人民共和国安全生产法》的要求，对员工的违规行为开展督促检查，制定有效的监督管理制度，针对存在的生产安全隐患，要组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

　　（二）行业部门要按照市应急管理局安监“1710”专项行动和“百日清零行动”的要求，对相关企业开展监督检查，督促企业按照“粉6条”、安监“1710”的要求落实企业主体责任，检查中发现企业存在“粉6条”相关违法违规行为未主动自查自改的，要对企业和主要负责人“一案双查”，依法严肃处罚。

　　（三）大涌镇政府要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，充分认识安全生产工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求。一是要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，进一步厘清相关部门职责，压实监管责任；二是及时组织开展同行业生产经营单位的现场事故警示教育，结合当地媒体进行新闻报道强化宣传，进一步压实生产经营单位安全生产主体责任，督促生产经营单位落实各项安全生产工作，防范和遏制同类事故的发生；三是要对照问题，举一反三抓整改，深入剖析同类事故的共性问题，找准发力点，立即组织对辖区内同类型事故隐患进行排查检查，发现隐患立即整改，将事故隐患消灭在萌芽状态。

　　中山市大涌镇轩和家具厂“9·26”一般生产安全事故调查组

2022年11月11日